生理到临床：水、电解质与酸碱平衡

本节导读

水、电解质和酸碱平衡在本课分在三章讲。生理学讲调节机制，见本课第 13 节《呼吸生理》（呼吸怎样受 CO₂ 和 H⁺ 调节）、第 14 节《消化吸收与尿的生成排出》（尿的浓缩稀释、抗利尿激素与醛固酮）和第 15 节《能量代谢、体温与内分泌》（胰岛素对 K⁺ 的作用）；内科学讲呼吸衰竭和糖尿病急症，见第 17 节《呼吸系统疾病（一）：慢阻肺、肺心病、哮喘与呼衰》和第 24 节《内分泌代谢疾病、脑血管病与急性中毒》；外科学讲脱水、钾代谢和酸碱失衡的分型，见第 25 节《外科总论（一）：无菌术、体液平衡与输血》。分开学时各记各的，到了病例题里，三章的知识要一起用。

这一节把它们连起来：先讲机制，肾怎样管水和钠钾、肺怎样管二氧化碳；再讲判别，三类脱水、低钾与高钾、四类酸碱失衡各看什么；最后用两个原创病例，把机制和临床放进同一道题。

学完要做到：看到一种体液丢失，能推出血钠、血钾和酸碱会往哪边变；拿到一组血气，能分清原发变化和代偿。本节只讲机制与处理原则，不写补液、补钾的剂量数值。

这一块在试卷里怎么考

这一块的考点分散在生理、内科、外科三部分，在全卷占多少分，各资料说法不一，这里不写死。问法有这样几类：某种情况下抗利尿激素或醛固酮怎样变、尿量为什么增减；一段病史属于哪类脱水；某种表现提示低钾还是高钾；一组血气属于哪类酸碱失衡。

容易丢分的有 4 处（第 14、24、25 节易错提醒）：把抗利尿激素和醛固酮的作用记混，把三类脱水的口渴和血钠记反，把呕吐和腹泻引起的酸碱失衡方向弄反，以为糖尿病急症都有明显的酸中毒。

方法归纳

先把调节机制理顺。下表是本课生理学里管水、电解质和酸碱的几个环节：

环节	平时怎样调节	出问题时	出处
抗利尿激素	增加集合管对水的通透性，保水；血浆晶体渗透压升高（最敏感）或血容量减少时分泌增多	缺乏时多尿、低渗尿（尿崩症）；大量饮清水后分泌减少，出现水利尿	第 14 节
醛固酮	促进远曲小管和集合管保 Na⁺、排 K⁺，间接保水；血 K⁺ 升高、血 Na⁺ 降低或肾素-血管紧张素系统激活时分泌增多	分泌增多时保钠排钾，可伴血钾降低	第 14 节
胰岛素	除降低血糖外，还促进 K⁺ 进入细胞	胰岛素治疗是低钾的原因之一；高钾时也用葡萄糖加胰岛素使钾进入细胞	第 15、25 节
近端小管重吸收葡萄糖	全部重吸收，但有肾糖阈	血糖超过肾糖阈出现糖尿，渗透性利尿，多尿、失水	第 14 节
肺的通气	CO₂ 是调节呼吸最重要的生理性化学因素，H⁺ 升高也能经外周化学感受器兴奋呼吸	通气不足 PaCO₂ 升高，过度通气 PaCO₂ 降低；代谢性酸中毒时呼吸深而快	第 13、25 节

再记住判断酸碱失衡的三步，正常值照第 25 节：pH 7.35 至 7.45，PaCO₂ 35 至 45 mmHg，HCO₃⁻ 22 至 27 毫摩尔每升。

1. 先看 pH：低于 7.35 是酸中毒，高于 7.45 是碱中毒。
2. 再找原发变化：PaCO₂ 变了是「呼吸性」，HCO₃⁻ 变了是「代谢性」；哪一项的变化方向能解释 pH，哪一项就是原发的。
3. 另一项朝同一方向变，是机体在代偿：代谢性酸中毒时呼吸深而快、PaCO₂ 随之降低，代谢性碱中毒时呼吸浅而慢，都是肺的代偿（第 25 节表格）。最后回到病史，核对原因对不对得上。

题型拆解

题型 1：机制题——尿量为什么变了

识别特征：题干给一种情况（大量饮水、失血、血糖很高、下丘脑病变），问尿量怎样变、哪种激素在起作用。

分步解法：先分清变的是水还是溶质。血浆晶体渗透压或血容量变了，找抗利尿激素；血钠、血钾变了，找醛固酮；小管液里溶质多（葡萄糖超过肾糖阈），是渗透性利尿，与激素无关。再按上表推出尿量多少、尿是浓是稀。

常见陷阱：看到多尿就认定是抗利尿激素减少——糖尿病的多尿是渗透性利尿，抗利尿激素通常没有明显变化（第 14 节例题 1）；把失血后的少尿只归到抗利尿激素上，漏掉醛固酮增多和肾小球滤过率下降。

题型 2：外科体液失衡——脱水分型与钾

识别特征：病史里有体液丢失或摄入不足（呕吐、腹泻、肠瘘、大汗、禁食），问哪类脱水、哪种电解质紊乱。

分步解法：三类脱水抓两条线索（第 25 节）。一看血清钠：正常范围是 135 至 145 毫摩尔每升，低于 135 是低渗性，高于 150 是高渗性，正常是等渗性。二看口渴：高渗性脱水口渴明显，低渗性脱水早期不口渴、却容易休克。再对丢失的原因：急性消化液丢失、大面积烧伤早期多是等渗性，外科最常见；消化液持续丢失又只补水不补盐是低渗性；摄水不足、高热大汗是高渗性。

钾另看。摄入不足、消化液丢失、利尿、胰岛素治疗和碱中毒容易低钾，表现为肌无力（最早）、腹胀，心电图 T 波降低、变平或倒置，出现 U 波；肾衰竭、输入大量库存血、挤压伤容易高钾，表现为肌无力、心动过缓，心电图 T 波高尖、QRS 增宽。处理原则：补钾要见尿补钾、不能静脉推注；高钾时先用钙剂对抗钾对心脏的毒性，再设法使钾进入细胞或排出体外。

常见陷阱：只记血钠的数值，不对丢失的原因——题干可能不给血钠，要从丢了什么、补了什么、渴不渴去推；看到乏力只想到脱水，漏掉低钾。