循环系统疾病（二）：高血压、冠心病与瓣膜病

本节导读

这一节是循环系统疾病的后半部分，内容是内科学里最常考的几个病：高血压、冠心病（心绞痛和心肌梗死）、心脏瓣膜病和感染性心内膜炎。它们的病史特点、心电图表现、心脏杂音和治疗原则，几乎每年都会涉及。

学完这一节，你应该能说出高血压的诊断标准和分级，区分心绞痛与心肌梗死，判断心肌梗死的定位和并发症，并能把几种心脏杂音和对应的瓣膜病对应起来。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量，临床处置以教材和诊疗规范为准。

原发性高血压

高血压的诊断标准是：在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量诊室血压，收缩压不低于 140 mmHg 和（或）舒张压不低于 90 mmHg。按血压水平分级如下，收缩压与舒张压分级不一致时，以较高的级别为准：

分类	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）
正常血压	低于 120	低于 80
正常高值	120 至 139	80 至 89
1 级高血压	140 至 159	90 至 99
2 级高血压	160 至 179	100 至 109
3 级高血压	180 及以上	110 及以上

病因包括高钠低钾饮食、超重肥胖、过量饮酒、精神紧张和遗传。长期高血压会损害靶器官：心脏（左心室肥厚，进而心力衰竭）、脑（脑卒中，是最常见的并发症）、肾（肾硬化，肾衰竭）、眼底（视网膜动脉硬化、出血、渗出）和大血管（主动脉夹层）。

继发性高血压要想到几条线索：肾实质疾病（最常见）、原发性醛固酮增多症（低血钾）、嗜铬细胞瘤（阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗）、肾动脉狭窄（腹部血管杂音）、库欣综合征。

治疗原则：先改变生活方式（限盐、控制体重、戒烟限酒、运动）。常用降压药有五大类：利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI 和 ARB。用药原则是从小剂量开始、优先选长效制剂、联合用药、个体化。一般降压目标是低于 140/90 mmHg，能耐受者可降到低于 130/80 mmHg。糖尿病或肾病伴蛋白尿者首选 ACEI 或 ARB；ACEI 最常见的不良反应是干咳，不能耐受时可换用 ARB；妊娠期、双侧肾动脉狭窄者禁用 ACEI 和 ARB。高血压急症是血压显著升高并伴急性靶器官损害，需要静脉用药迅速而平稳地降压。

冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧。危险因素有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、家族史和年龄。

稳定型心绞痛

典型症状是胸骨后压榨性疼痛或闷痛，可放射到左肩、左臂内侧，常由体力劳动或情绪激动诱发，持续 3 至 5 分钟，休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。发作时心电图 ST 段压低、T 波低平或倒置，缓解后恢复。冠状动脉造影是诊断的重要依据。发作时立即停止活动，舌下含服硝酸甘油；缓解期用阿司匹林抗血小板、β 受体阻滞剂、他汀类调脂药，并控制危险因素。

急性心肌梗死

冠状动脉急性闭塞，使心肌持续缺血坏死。与心绞痛相比，疼痛更剧烈、持续时间更长（超过 30 分钟），休息或含服硝酸甘油不缓解，常伴大汗、恶心呕吐、濒死感；部分老年人和糖尿病患者症状不典型。

心电图（ST 段抬高型）表现为 ST 段弓背向上抬高，出现病理性 Q 波，T 波倒置，并有动态演变。根据导联定位：

梗死部位	出现改变的导联	常见的罪犯血管
前壁	V₁ 至 V₅	左前降支
下壁	Ⅱ、Ⅲ、aVF	右冠状动脉
侧壁	Ⅰ、aVL、V₅、V₆	左旋支

心肌损伤标志物：肌钙蛋白 I 或 T 最敏感、最特异；肌酸激酶同工酶 CK-MB 在起病 4 小时内升高，16 至 24 小时达高峰，3 至 4 天恢复；肌红蛋白出现最早，但特异性差。

并发症：心律失常最多见，尤其是室性心律失常，室颤是早期（24 小时内）最主要的死因；其他有心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂（心尖区新出现收缩期杂音）、心脏破裂、心室壁瘤。治疗原则：尽早开通闭塞血管（发病 12 小时内，首选急诊经皮冠状动脉介入治疗，不能及时进行时可溶栓），同时抗血小板、抗凝、镇痛、吸氧、控制心律失常。