消化系统

本节导读

消化系统由消化管和消化腺组成。消化管从口腔一直到肛门，消化腺包括唾液腺、肝、胰等。这一节是解剖学里和临床联系最紧的一章：食管癌好发在哪里、胃溃疡和十二指肠溃疡各在哪、阑尾炎为什么右下腹痛、胆汁怎么流到十二指肠，后面内科、外科都要用到。

试卷上的考法多是「定位置」和「记数字」：食管三个狭窄、胃的分部、十二指肠大乳头、麦氏点、肝胆胰的毗邻、腹膜的陷凹。学完这一节，你应该能把这些要点一条条对上号。

消化管

口腔、咽和食管

唾液腺有三对：腮腺最大，它的导管开口于平对上颌第二磨牙的颊黏膜；下颌下腺和舌下腺的导管开口于口腔底。咽分鼻咽、口咽和喉咽三部分，鼻咽侧壁有咽鼓管咽口，其后方的凹陷叫咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。

食管长约 25 厘米，上接咽，下通胃，有三处生理性狭窄，异物容易滞留，食管癌也好发在这些部位（以中段最多见）：

狭窄	位置	距中切牙
第一狭窄	食管起始处，平第 6 颈椎下缘	约 15 厘米
第二狭窄	与左主支气管交叉处，平第 4、5 胸椎之间	约 25 厘米
第三狭窄	穿过膈的食管裂孔处，平第 10 胸椎	约 40 厘米

胃

胃的入口叫贲门，出口叫幽门。胃上缘短而凹向右上，叫胃小弯，最低点处有一明显的转折，叫角切迹；下缘长而凸向左下，叫胃大弯。胃分为四部分：贲门部、胃底、胃体和幽门部，幽门部又分幽门窦和幽门管。

胃小弯和幽门窦近胃小弯的地方，是胃溃疡和胃癌的好发部位。

小肠

小肠分十二指肠、空肠和回肠。十二指肠长约 25 厘米，呈 C 形包绕胰头，分上部、降部、水平部和升部。上部的起始段叫十二指肠球部，是十二指肠溃疡的好发部位。降部的后内侧壁上有十二指肠大乳头，是胆总管和胰管共同开口的地方。十二指肠与空肠转折处由十二指肠悬肌（Treitz 韧带）固定，它是确定空肠起始的标志。

空肠占小肠的近侧 2/5，回肠占远侧 3/5，两者的区别如下：

项目	空肠	回肠
位置	左上腹为主	右下腹为主
管径与壁	较粗、壁厚、血管多、颜色红润	较细、壁薄、血管少、颜色较淡
淋巴滤泡	孤立淋巴滤泡	有集合淋巴滤泡（肠伤寒好发处）

大肠

大肠包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。结肠和盲肠表面有三个特征：结肠带、结肠袋和肠脂垂。

阑尾根部连于盲肠的后内侧壁，位置相对固定，三条结肠带在盲肠处汇合，是手术中寻找阑尾的可靠标志。阑尾尖端游离，可以有盲肠后位、盆位、回肠前位等不同位置，位置不同，压痛点也不同。阑尾根部的体表投影叫麦氏点（McBurney 点），在右髂前上棘与脐连线的中、外 1/3 交点处。

直肠有两个弯曲：骶曲凸向后，会阴曲凸向前。肛管内有一条锯齿状的环形线叫齿状线，线的上下，血供、静脉回流、淋巴引流和神经支配都不一样：

项目	齿状线以上	齿状线以下
静脉回流	直肠上静脉丛，入门静脉系统	肛静脉，入下腔静脉系统
神经	内脏神经，痛觉不敏感	躯体神经，痛觉敏感
临床	内痔，出血为主，痛感少	外痔，疼痛明显

肝、肝外胆道和胰

肝

肝大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。肝上界在右锁骨中线平第 5 肋。成人肝下界在右肋弓下一般摸不到，剑突下可以触及但不超过 3 厘米；小儿肝相对较大，右肋弓下可以触及。肝脏面有横沟叫肝门，肝左、右管，门静脉，肝固有动脉，神经和淋巴管由此出入。

肝外胆道

胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，分底、体、颈、管四部分。胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓相交处，胆囊炎时这里有压痛。

胆汁的排出路径是：肝细胞分泌，经肝左、右管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管，胆总管与胰管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。进食后胆囊收缩，储存的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠。

胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角叫胆囊三角（Calot 三角），内有胆囊动脉通过，是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。

胰

胰位于胃的后方，横过第 1、2 腰椎，属于腹膜外位器官，分头、颈、体、尾四部分。胰头被十二指肠环绕，胰头癌压迫胆总管，可以引起无痛性进行性黄疸；胰尾靠近脾门。胰有外分泌部（分泌胰液）和内分泌部（胰岛，胰尾较多）。

腹膜

腹膜分壁腹膜和脏腹膜，二者围成的潜在腔隙叫腹膜腔。男性腹膜腔是封闭的，女性腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。器官被腹膜包裹的程度不同，分三类：

类型	包被情况	举例
腹膜内位器官	几乎全部包被	胃、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢
腹膜间位器官	大部分包被	肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱
腹膜外位器官	仅一面有腹膜	肾、输尿管、胰、十二指肠降部和水平部

腹膜在盆腔形成陷凹：男性在直肠与膀胱之间，叫直肠膀胱陷凹；女性在直肠与子宫之间，叫直肠子宫陷凹。站立位或半卧位时，这里是腹膜腔的最低处，腹膜炎时脓液容易积聚，可以经直肠前壁或阴道后穹穿刺引流。大网膜悬垂于横结肠和小肠的前面，能包裹炎症病灶，故有「腹腔卫士」之称。

易错提醒

• ❌ 食管三个狭窄距中切牙约 15、30、40 厘米。
  ✅ 食管三个狭窄距中切牙约 15、25、40 厘米。
  第二狭窄在左主支气管交叉处，约 25 厘米。

• ❌ 十二指肠溃疡好发于降部。
  ✅ 十二指肠溃疡好发于上部的球部。
  降部有十二指肠大乳头，是胆总管和胰管开口处，要和球部分开记。

• ❌ 胃溃疡好发于胃大弯。
  ✅ 胃溃疡和胃癌好发于胃小弯近幽门窦处。
  胃小弯近幽门是「溃疡癌的好发地」。

• ❌ 胆总管单独开口于十二指肠。
  ✅ 胆总管与胰管汇合成肝胰壶腹，共同开口于十二指肠大乳头。
  所以胆源性胰腺炎的机制和这条共同通道有关。

• ❌ 肾和胰是腹膜间位器官。
  ✅ 肾、胰是腹膜外位（腹膜后位）器官，肝、胆囊才是间位器官。
  内位、间位、外位按被腹膜包裹的程度分。

例题精讲

例题 1

食管的第三个狭窄距中切牙约：

• A. 15 厘米
• B. 25 厘米
• C. 30 厘米
• D. 40 厘米

答案：D

解析：食管的三个狭窄分别在起始处（约 15 厘米）、与左主支气管交叉处（约 25 厘米）和穿膈食管裂孔处（约 40 厘米）。第三个狭窄就是穿膈处，约 40 厘米。没有 30 厘米这一狭窄。

例题 2

麦氏点的位置是：

• A. 脐与右髂前上棘连线的中、外 1/3 交点
• B. 脐与右髂前上棘连线的中点
• C. 脐与耻骨联合连线的中点
• D. 右髂前上棘与耻骨结节连线的中点

答案：A

解析：麦氏点是阑尾根部的体表投影，位于脐与右髂前上棘连线的中、外 1/3 交点，急性阑尾炎时此处压痛。其他三项都不是这个位置。

例题 3

胆囊三角（Calot 三角）的组成是：

• A. 胆总管、胰管、十二指肠
• B. 胆囊管、肝总管、肝的脏面
• C. 肝左管、肝右管、肝总管
• D. 胆囊管、胆总管、胰头

答案：B

解析：胆囊三角由胆囊管、肝总管和肝的脏面围成，内有胆囊动脉通过，是胆囊切除术中找胆囊动脉的标志。其余选项的结构虽然都在附近，但不是这个三角的边界。

本节小结

• 食管长约 25 厘米，三个狭窄距中切牙约 15、25、40 厘米；腮腺导管开口于平对上颌第二磨牙的颊黏膜。
• 胃溃疡、胃癌好发于胃小弯近幽门窦；十二指肠溃疡好发于球部；十二指肠大乳头是胆总管和胰管共同开口。
• 阑尾根部位置固定（三条结肠带汇合处），麦氏点在脐与右髂前上棘连线的中外 1/3 交点；齿状线上下的静脉、神经不同。
• 肝上界在右锁骨中线平第 5 肋；胆汁经肝管、肝总管、胆总管入十二指肠；胰是腹膜外位器官，胰头癌可致梗阻性黄疸。
• 腹膜内位、间位、外位器官要分清；盆腔最低处男性是直肠膀胱陷凹，女性是直肠子宫陷凹。