内分泌代谢疾病、脑血管病与急性中毒

本节导读

内科学的最后一节，把剩下的常见病放在一起：内分泌代谢疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症）、神经系统的脑血管疾病，以及两种常见的急性中毒（有机磷农药和一氧化碳）。这几个病的共同特点是：病情变化快，处理原则明确，考题常以病例形式出现，问「最可能的诊断」「首选的处理」。

学完这一节，你应该能背出糖尿病的诊断切点，区分酮症酸中毒和高渗高血糖综合征，识别甲亢和甲状腺危象，鉴别三种脑血管病，并说出有机磷中毒的特效解毒药。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量，临床处置以教材和诊疗规范为准。

糖尿病

糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢病。1 型糖尿病是胰岛 B 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，多见于青少年，起病急，容易发生酮症酸中毒，必须终身使用胰岛素；2 型糖尿病以胰岛素抵抗为主，多见于中老年和肥胖者，起病缓慢，是最常见的类型。典型症状是「三多一少」：多尿、多饮、多食和体重减轻。

诊断标准（符合其一即可）：

项目	切点
典型症状加随机血糖	不低于 11.1 毫摩尔每升
空腹血糖	不低于 7.0 毫摩尔每升
口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖	不低于 11.1 毫摩尔每升
糖化血红蛋白	不低于 6.5%，近年指南列为补充诊断标准（要求标准化检测；较早的教材未列入，以所用教材为准）

没有典型症状时，上述指标即使达标，也需要在另一天复查确认后才能诊断。

慢性并发症分为微血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变）、大血管病变（冠心病、脑血管病、下肢动脉病变）和糖尿病足。治疗上强调综合管理：饮食控制、运动、药物、血糖监测和糖尿病教育。药物中，二甲双胍是 2 型糖尿病的首选药物，磺脲类促进胰岛素分泌，α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物吸收，必要时用胰岛素；1 型糖尿病必须使用胰岛素。

急性并发症

糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征是两种严重的急性并发症，需要区别：

项目	糖尿病酮症酸中毒	高渗高血糖综合征
好发人群	1 型，也可见于 2 型	老年 2 型
诱因	感染、胰岛素中断或不足、饮食不当、应激	感染、脱水、应激
特点	呼吸深大，有烂苹果味；血酮体升高，代谢性酸中毒	血糖极高，血浆渗透压明显升高，严重脱水，酮症不明显
治疗	补液（首要措施）、小剂量胰岛素、纠正电解质（补钾）和酸碱失衡	积极补液，小剂量胰岛素，补钾

糖尿病患者血糖低于 3.9 毫摩尔每升就属于低血糖，表现为心悸、出汗、饥饿、手抖，严重者昏迷。轻者口服糖水，重者静脉注射葡萄糖。

甲状腺功能亢进症

甲亢最常见的病因是 Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿，自身免疫病）。表现为：高代谢症候群（怕热多汗、多食易饥、消瘦）、神经系统兴奋（易激动、失眠、手颤）、心血管表现（心悸、心动过速、房颤、脉压增大）、弥漫性甲状腺肿大（可闻及血管杂音）和突眼。实验室检查：促甲状腺激素降低，游离 T₃、游离 T₄ 升高；甲状腺摄碘率升高。

治疗有三种：抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）、放射性碘和手术。抗甲状腺药物最严重的不良反应是粒细胞缺乏，用药期间要定期复查血常规；β 受体阻滞剂可以缓解心悸等症状。

甲状腺危象是甲亢的危重表现，诱因有感染、手术、停药和应激。表现为高热、心动过速、烦躁大汗、恶心呕吐腹泻，甚至谵妄昏迷。抢救原则：抗甲状腺药物（首选丙硫氧嘧啶）、碘剂（在抗甲状腺药物之后使用）、β 受体阻滞剂和糖皮质激素，并对症降温。

脑血管疾病

三种常见的脑血管病鉴别如下：

类型	病因和起病	特点
脑血栓形成	动脉粥样硬化；安静或睡眠时起病，症状逐渐加重	头痛呕吐少，CT 早期可正常，24 至 48 小时后出现低密度
脑栓塞	心源性栓子（房颤），突发，数秒至数分钟达高峰	起病最快
脑出血	高血压合并动脉硬化；活动或情绪激动时突发	头痛、呕吐、意识障碍，好发于基底节区（内囊），CT 高密度影
蛛网膜下腔出血	先天性动脉瘤破裂最常见	突发剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，CT 示脑池高密度影

短暂性脑缺血发作是局灶性神经功能缺损，持续时间短（多在 1 小时内），可完全恢复，是脑梗死的重要预警信号，应积极干预，给予抗血小板治疗。

治疗原则：脑梗死在发病 4.5 小时内可以静脉溶栓，并给予抗血小板药物、控制危险因素；脑出血要控制血压、降低颅内压，必要时手术，禁用溶栓和抗凝；蛛网膜下腔出血要绝对卧床、防止再出血，并查明动脉瘤后处理。CT 是区分脑梗死和脑出血最重要的检查。