A 型题突破：病例摘要题的诊断思路

本节导读

医学综合的 A 型题有单句型和病例摘要型两种。见本课第 1 节《考试介绍与备考方法》，那里讲了 A 型题的总体做法，病例题怎么读只说了一段话；内科学和外科学各节又是按疾病分开讲的。真到做题时，题干是一段病史，四个选项是几个表现相近的病，难点在于从病史里挑出该抓的那几条线索。

这一节不讲新的疾病，只做两件事：把读病例的过程排成四步，讲清每一步看什么；再用八个原创短病例演示「哪条线索锁定诊断」，覆盖呼吸、循环、消化和外科急腹症。用到的疾病分别见本课第 17 节《呼吸系统疾病（一）：慢阻肺、肺心病、哮喘与呼衰》、第 19 节《循环系统疾病（一）：心力衰竭与心律失常》、第 20 节《循环系统疾病（二）：高血压、冠心病与瓣膜病》、第 21 节《消化系统疾病（一）：胃炎、溃疡与上消化道出血》、第 22 节《消化系统疾病（二）：肝硬化、胰腺炎与肠病》、第 29 节《腹部外科（一）：疝、腹膜炎与急腹症》和第 30 节《腹部外科（二）：胆道、门静脉高压与结直肠肛管》。

学完要做到：拿到病例先分清问的是诊断、检查还是处理；能从病史里挑出两三条线索拼成典型组合；能按顺序把干扰项排除掉。本节只讲诊断思路和处理原则，不涉及用药剂量，临床处置以教材和诊疗规范为准。

这一块在试卷里怎么考

按本课第 1 节给的参考口径（以当年大纲与浙江省教育考试院公告为准），A 型题 84 道、每道 1.25 分，共 105 分，是全卷得分的大头。其中病例摘要型占多少，各资料说法不一，这里不写死。

病例题按问法分三类：问「最可能的诊断」；问「首选的检查」「最有价值的检查」「确诊的依据」；问「首先应采取的措施」「治疗原则」。后两类的第一步仍然是诊断，诊断偏了，后面跟着错。容易丢分的有 3 处（第 17、22、29、32 节易错提醒）：只凭一个典型症状就下诊断，把「最常见」「最严重」这类问法看混，在处理题里选了会加重病情的措施。

方法归纳

拿到病例题按下面四步走；「出处」是讲这条做法或用到的疾病的主线课节，第 ④ 步的做法另见本课第 32 节《考前冲刺与应试策略》。

步骤	做什么	这里要小心	出处
① 先看问什么	读最后一句，圈出「最可能的诊断」「首选」「首先」「错误的是」	问的是诊断、检查还是处理，决定后面三步找什么	第 1、32 节
② 划主症	圈出年龄性别、诱因、主要症状的部位性质与持续时间、既往病史	既往病史可能就是钥匙：长期吸烟、高血压、溃疡病、肝硬化	第 17、21、29 节
③ 找特征性线索	找能锁定诊断的体征、检查结果或数值	一条线索只能缩小范围，要和主症拼成组合	第 19、20、30 节
④ 按顺序排除	先排系统或部位对不上的，再排与关键线索矛盾的，最后比谁能解释全部线索	剩两个拿不准时，回题干找被忽略的那条线索	第 22、29、32 节

问法决定要选什么。同一个病，问法一变，答案就变：

问法	要选的是	主线里的例子	出处
首选检查	最先安排的那一项	胆囊结石首选腹部超声	第 30 节
确诊、最有价值	能直接定性的那项	慢阻肺确诊靠肺功能，消化性溃疡确诊靠胃镜	第 17、21 节
最特异、最敏感	标志物里最可靠的一项	心肌梗死看肌钙蛋白，肝细胞癌看甲胎蛋白	第 20、22 节
首先、首要	先处理危及生命的问题	张力性气胸先穿刺排气减压	第 18 节
治疗原则、关键	针对病因和诱因	肺心病的关键是控制感染、改善通气	第 17 节
禁用、不宜	会加重病情的那项	Ⅱ 型呼衰不给高浓度氧，急性胰腺炎镇痛不用吗啡	第 17、22 节

题型拆解

题型 1：问「最可能的诊断」

识别特征：题干是一段病史，最后问「最可能的诊断」，四个选项是几种表现相近、需要互相鉴别的病。

分步解法：重点在第 ③ 步：把两三条线索拼成典型组合，再拿组合去对选项。

病例一：男性，38 岁，近 1 年活动后心悸、气短。胸骨左缘第 3 肋间闻及舒张早期叹气样杂音，血压 150/50 mmHg，可触及水冲脉，有毛细血管搏动征。锁定线索是「胸骨左缘第 3 肋间舒张早期叹气样杂音 + 脉压增大 + 周围血管征」，诊断主动脉瓣关闭不全。只抓「舒张期杂音」一条分不开：二尖瓣狭窄也是舒张期杂音，但它在心尖区、是舒张中晚期隆隆样，也没有周围血管征。

病例二：男性，50 岁，乙型肝炎病史 15 年，乏力、食欲减退，面颈部有蜘蛛痣，有肝掌，脾大，腹部膨隆、有腹水。锁定线索是两组表现同时出现：蜘蛛痣、肝掌属于肝功能减退，脾大、腹水属于门静脉高压，诊断肝硬化失代偿期。只看腹水一条，容易想到心衰或肾病上去。

常见陷阱：看到一条对得上的线索就选，没把四个选项都过一遍；只核对了主症，没核对体征和检查结果是否也对得上。

题型 2：问「首选检查」或「首先处理」

识别特征：病史后面问检查或治疗，四个选项是几种检查或几种措施。

分步解法：先在心里写下诊断；再看问法是「首选、确诊、最特异」还是「首先、原则、禁用」；选项里会加重病情的措施先划掉，剩下的按「先救命、再对因」排先后。

病例三：男性，55 岁，餐后上腹痛 3 年，近 2 个月食欲减退、明显消瘦，问首选检查。餐后痛是胃溃疡的节律，胃溃疡又可能癌变，食欲减退和消瘦正是胃癌的表现，所以要选胃镜检查并取活检。钡餐只能看到龛影，取不了组织。

病例四：女性，62 岁，有胆总管结石病史，1 天前右上腹痛、寒战高热、皮肤发黄，今天血压下降、神志淡漠，问首要处理。腹痛、寒战高热、黄疸是 Charcot 三联征，再加休克和神经精神症状，凑齐 Reynolds 五联征，是急性梗阻性化脓性胆管炎。处理是在抗休克、抗感染的同时紧急解除梗阻并引流，只用抗菌药物观察会贻误时机。

常见陷阱：把「首选」和「确诊」当成一回事；病人已经休克，却先选做检查、明确诊断。