脉管系统

本节导读

脉管系统包括心血管系统和淋巴系统，是解剖学里和内科、外科联系最紧的一章：心力衰竭、心肌梗死要用到心腔和冠状动脉，急救止血要用到动脉压迫点，肝硬化门静脉高压要用到门腔吻合，胃癌、乳腺癌转移要用到淋巴引流。

试卷上多考「是什么」和「在哪里」：心的瓣膜位置、血液循环路径、冠状动脉的分支和供血区、主动脉弓三大分支、颈总动脉等压迫止血点、门静脉的组成和三处吻合、胸导管的收集范围。学完这一节，你应该能把这些要点一一对上号。

心

位置和心腔

心位于胸腔中纵隔内，约 2/3 在身体正中线的左侧，1/3 在右侧。心尖朝向左前下方，由左心室构成，在左侧第 5 肋间隙、锁骨中线内侧 1 至 2 厘米处可以摸到心尖搏动；心底朝向右后上方，是大血管出入的地方。

心有四个腔，左右不相通，上下借房室口相通：

心腔	入口	出口	要点
右心房	上、下腔静脉口，冠状窦口	右房室口（三尖瓣）	房间隔上有卵圆窝，是房间隔缺损的好发处
右心室	右房室口	肺动脉口（肺动脉瓣）	接收静脉血，射入肺动脉
左心房	四个肺静脉口	左房室口（二尖瓣）	接收来自肺的动脉血
左心室	左房室口	主动脉口（主动脉瓣）	壁最厚，射血入主动脉

心的瓣膜有四个：三尖瓣（右房室口）、二尖瓣（左房室口）、肺动脉瓣和主动脉瓣。房室瓣防止心室收缩时血液倒流入心房，肺动脉瓣和主动脉瓣（半月瓣）防止心室舒张时血液倒流入心室。

心传导系和冠状动脉

心传导系由特殊的心肌细胞组成，按顺序是：窦房结→结间束→房室结→房室束（希氏束）→左、右束支→浦肯野纤维网。窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面，是心的正常起搏点；房室结位于房间隔下部右侧、冠状窦口前上方。

心本身的血液供应来自左、右冠状动脉，都发自升主动脉根部：

动脉	主要分支	主要供应区
左冠状动脉	前室间支（前降支）、旋支	左心室前壁和侧壁、室间隔前 2/3
右冠状动脉	窦房结支、房室结支、后室间支	右心房、右心室、室间隔后 1/3、左心室后壁下部、窦房结和房室结

前室间支（前降支）是临床上最容易发生阻塞的冠状动脉分支，阻塞后可引起左心室前壁和室间隔前部的心肌梗死。

血液循环的路径

体循环（大循环）：左心室→主动脉及其各级分支→全身毛细血管→各级静脉→上、下腔静脉和冠状窦→右心房。血液从动脉血变成静脉血，路程长、压力高、流量大。

肺循环（小循环）：右心室→肺动脉干→左、右肺动脉→肺泡毛细血管（气体交换）→肺静脉→左心房。血液从静脉血变成动脉血。肺动脉内流的是静脉血，肺静脉内流的是动脉血，这是考试里最常见的陷阱。

主要动脉

主动脉分升主动脉、主动脉弓和降主动脉三段。升主动脉根部发出左、右冠状动脉；主动脉弓凸侧自右向左发出三大分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉；头臂干再分出右颈总动脉和右锁骨下动脉。降主动脉在膈以上叫胸主动脉，膈以下叫腹主动脉。

颈总动脉分为颈内动脉（入颅，供应脑和眼）和颈外动脉（供应头面部）。颈总动脉末端和颈内动脉起始处略膨大，叫颈动脉窦，有压力感受器。

动脉出血的急救止血，要压迫近心端的动脉。常用压迫点如下：

出血部位	压迫的动脉	压迫点
面部	面动脉	下颌骨下缘与咬肌前缘交界处
头顶、颞部	颞浅动脉	耳屏前方
头颈部大出血	颈总动脉	环状软骨水平，向后压在第 6 颈椎横突上
上肢	肱动脉	肱二头肌内侧沟中点，向外压向肱骨
下肢	股动脉	腹股沟韧带中点稍下方，向后压向耻骨

腹主动脉的脏支有腹腔干（分出胃左动脉、肝总动脉和脾动脉）、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉和睾丸（卵巢）动脉。桡动脉在腕部桡侧腕屈肌腱外侧最表浅，是切脉的部位。

肝门静脉

肝门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合而成，收集腹腔不成对脏器（胃、肠、胰、脾等）的静脉血，经肝门入肝。它的属支还有肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉。门静脉及其属支一般没有静脉瓣，血液可以向任何方向流动。

门静脉与上、下腔静脉之间有三处主要的吻合，正常时很细，门静脉高压时血液被迫绕道，吻合支就会曲张：

吻合部位	门静脉系	腔静脉系	曲张后表现
食管下段	胃左静脉	食管静脉丛→奇静脉	食管胃底静脉曲张，破裂大出血
直肠下段	直肠上静脉	直肠下静脉、肛静脉	痔
脐周	附脐静脉	腹壁上、下静脉	脐周静脉曲张，称「海蛇头」

上腔静脉由左、右头臂静脉汇合而成，收集头颈、上肢和胸部的静脉血；下腔静脉由左、右髂总静脉在第 5 腰椎平面汇合而成，收集下肢、盆部和腹部的静脉血。

淋巴系统

淋巴管道由毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管组成。全身的淋巴最后汇入两条淋巴导管：

淋巴导管	收集范围	注入
胸导管	下半身和左上半身的淋巴，约占全身淋巴的 3/4	左静脉角
右淋巴导管	右上半身（右头颈、右上肢、右胸部）的淋巴	右静脉角

胸导管起自第 1 腰椎前方的乳糜池，经膈的主动脉裂孔进入胸腔。胃癌晚期可以转移到左锁骨上淋巴结，就是因为胸导管在这里汇入静脉角。

脾是最大的淋巴器官，位于左季肋区，胃底与膈之间，第 9 至 11 肋的深面，长轴与第 10 肋一致。正常情况下在肋弓下摸不到脾，能摸到就提示脾大。脾的功能有滤血、储血和免疫，脾破裂是腹部闭合性损伤中常见的出血来源。

易错提醒

• ❌ 肺动脉里是动脉血，肺静脉里是静脉血。
  ✅ 肺动脉内是静脉血，肺静脉内是动脉血。
  动脉和静脉按血管与心的关系命名（离心为动脉），不按血的颜色命名。

• ❌ 窦房结的血供来自左冠状动脉。
  ✅ 窦房结支、房室结支多来自右冠状动脉。
  所以右冠状动脉阻塞容易出现心动过缓和传导阻滞。

• ❌ 胸导管收集全身的淋巴。
  ✅ 胸导管收集下半身和左上半身的淋巴，右上半身由右淋巴导管收集。
  胸导管约占全身淋巴的 3/4。

• ❌ 门静脉和它的属支都有静脉瓣，血液不能逆流。
  ✅ 门静脉一般没有静脉瓣，压力升高时血液可以逆流入吻合支。
  这是门静脉高压出现侧支循环的解剖基础。

• ❌ 颈总动脉压迫止血是压在第 7 颈椎上。
  ✅ 是在环状软骨水平向后压在第 6 颈椎横突上。
  第 7 颈椎是隆椎，不要和压迫点混淆。

例题精讲

例题 1

成人心尖搏动最明显的位置是：

• A. 左侧第 5 肋间隙，锁骨中线内侧 1 至 2 厘米
• B. 左侧第 4 肋间隙，锁骨中线外侧
• C. 胸骨右缘第 2 肋间隙
• D. 剑突下

答案：A

解析：心尖由左心室构成，朝向左前下方，心尖搏动位于左侧第 5 肋间隙锁骨中线内侧 1 至 2 厘米。B 的位置偏高偏外，不是正常成人心尖搏动的位置（左心室增大时心尖搏动是向左下移位，并不上移）；C、D 与心尖无关。

例题 2

肝硬化门静脉高压时，导致食管下段静脉曲张的侧支途径是：

• A. 胃左静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉
• B. 直肠上静脉→直肠下静脉
• C. 附脐静脉→腹壁下静脉
• D. 肠系膜上静脉→肾静脉

答案：A

解析：食管下段的门腔吻合是门静脉系的胃左静脉与腔静脉系的食管静脉丛、奇静脉相通，门静脉高压时血液经此回流，食管胃底静脉曲张，破裂可大出血。B 是直肠吻合（痔），C 是脐周吻合（海蛇头），D 不是主要吻合途径。

例题 3

冠状动脉中，临床上最容易发生阻塞的分支是：

• A. 右冠状动脉的后室间支
• B. 左冠状动脉的旋支
• C. 左冠状动脉的前室间支
• D. 窦房结支

答案：C

解析：左冠状动脉的前室间支（前降支）供应左心室前壁和室间隔前 2/3，是冠状动脉粥样硬化最常累及、心肌梗死最常见的血管。后室间支、旋支也可阻塞，但发生率不如前降支高，窦房结支较细，很少单独成为梗死的责任血管。

本节小结

• 心约 2/3 在正中线左侧，心尖由左心室构成；左房室口有二尖瓣，右房室口有三尖瓣，左心室壁最厚。
• 窦房结是正常起搏点，房室结在冠状窦口前上方；前降支阻塞最常见，右冠状动脉供应窦房结和房室结。
• 体循环起止于左心室和右心房，肺循环起止于右心室和左心房；肺动脉内是静脉血，肺静脉内是动脉血。
• 主动脉弓三大分支是头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉；颈总动脉压向第 6 颈椎横突。
• 门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，无瓣膜，有食管、直肠、脐周三处门腔吻合；胸导管收集下半身和左上半身的淋巴。