外科总论（二）：休克、麻醉与围手术期处理

本节导读

这一节是外科总论的第二部分：休克、麻醉和围手术期处理。休克是外科急危重症的共同问题，创伤、大出血、严重感染都可能导致休克，所以是外科的重点；麻醉和围手术期处理是围绕手术这件事，讲术前怎么准备、术中怎么麻醉、术后怎么观察和处理并发症。

试卷上的考法有：休克的分类和早期表现、中心静脉压和血压的联合判断、休克的治疗原则、局麻药毒性反应和椎管内麻醉的并发症、切口愈合分级、术后常见并发症。学完这一节，你应该能判断休克的程度，说出补液的依据，并能识别全脊髓麻醉等危险情况。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

休克

休克是有效循环血容量锐减，导致组织灌注不足、细胞缺氧和代谢紊乱的综合征。本质是组织灌注不足，而不仅仅是血压下降。按病因分类，低血容量性休克（失血、创伤、烧伤、脱水）是外科最常见的类型，其次是感染性休克，还有心源性、神经源性和过敏性休克。

按病程分两期，表现不同：

分期	表现
休克代偿期（早期）	精神紧张、烦躁，面色苍白，四肢湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压减小，尿量正常或减少
休克抑制期（中晚期）	神情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，脉搏细速，血压下降（收缩压低于 90 mmHg 或脉压低于 20 mmHg），尿少，严重者出现皮肤瘀斑，提示弥散性血管内凝血

脉率与收缩压的比值叫休克指数，正常约 0.5；1.0 至 1.5 提示休克，超过 2.0 表示休克严重。尿量能反映肾脏灌注，是简单可靠的监测指标，尿量少于 25 毫升/小时提示血容量不足，补液后尿量超过 30 毫升/小时说明休克在好转。

中心静脉压（CVP）与血压联合判断，指导补液。CVP 的正常范围，生理学里常写 4 至 12 cmH₂O，外科学判断补液时常取 5 至 10 cmH₂O，两者相近，答题时按题目给出的数值为准：

中心静脉压	血压	提示和处理
低	低	血容量严重不足，充分补液
低	正常	血容量不足，适当补液
高	低	心功能不全或容量过多，用强心药、纠正酸中毒、舒张血管
高	正常	容量血管过度收缩，舒张血管
正常	低	心功能减弱或血容量不足，做补液试验

治疗原则：尽早去除引起休克的原因（止血、处理感染灶）；补充血容量是最基本的措施，原则是先快后慢，用平衡盐溶液加胶体液，失血性休克需要输血；纠正酸碱失衡；在补足血容量之后，必要时使用血管活性药物；感染性休克要在补充血容量的同时控制感染（抗菌药物加引流病灶）；糖皮质激素可用于感染性休克。体位上，将头和躯干抬高 20 至 30 度，下肢抬高 15 至 20 度，同时吸氧、保暖。

麻醉

麻醉分类：全身麻醉（吸入、静脉）；局部麻醉（表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞）；椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞即腰麻、硬脊膜外阻滞、骶管阻滞）。

局部麻醉药分酯类（普鲁卡因、丁卡因）和酰胺类（利多卡因、布比卡因）。局麻药中加入少量肾上腺素，可收缩血管、延缓吸收、延长作用时间并减轻毒性。局麻药毒性反应的原因是一次用量过大或误注入血管，表现为中枢神经系统先兴奋（头晕、多语、惊厥）后抑制，处理是立即停药、吸氧、保持呼吸道通畅，惊厥时给予镇静药。

椎管内麻醉：

类型	要点
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）	药物注入脑脊液，穿刺选第 3、4 腰椎间隙或第 2、3 腰椎间隙（成人脊髓下端平第 1 腰椎）；并发症有血压下降、恶心呕吐、腰麻后头痛、尿潴留
硬脊膜外阻滞	药物注入硬膜外间隙；最危险的并发症是全脊髓麻醉——药液误入蛛网膜下腔，数分钟内血压骤降、意识丧失、呼吸停止，需立即人工呼吸、升压

麻醉前患者要按要求禁食禁饮，以免麻醉时发生呕吐和误吸。