关节学与肌学

本节导读

这一节接着骨学，学骨与骨之间怎么连结（关节学）和骨上附着的肌（肌学）。试卷上的考法大致有三类：关节的基本结构与辅助结构、几个大关节的特点（肩关节为什么容易脱位、膝关节半月板和交叉韧带）、膈的三个裂孔与腹股沟管。后两者还会和后面的外科疝、腹部手术连起来考。

学完这一节，你应该能分清关节的基本结构和辅助结构，说出脊柱的四个生理弯曲和腰椎穿刺经过的层次，讲出肩、肘、髋、膝关节各自的特点，记住膈的三个裂孔和腹股沟管的两口四壁。

关节的基本结构

骨与骨之间的连结分两类：直接连结（纤维、软骨或骨相连，活动很小或不能活动，如颅骨缝、椎间盘、骶骨）和间接连结（也叫关节，有腔隙，能活动）。

关节的基本结构有三样，缺一不可：关节面、关节囊和关节腔。关节面表面覆盖关节软骨；关节囊分两层，外层是纤维层，增强稳固，内层是滑膜层，分泌滑液，润滑关节；关节腔是关节囊滑膜层与关节软骨围成的密闭腔隙，内有少量滑液，腔内为负压。

有些关节还有辅助结构：韧带（加固）、关节盘或半月板（使关节面更适合，缓冲震荡）、关节唇（加深关节窝）、滑膜襞和滑膜囊。关节的运动形式如下：

运动	方向
屈、伸	绕冠状轴，在矢状面内，使两骨靠近为屈，远离为伸
内收、外展	绕矢状轴，在冠状面内，向正中矢状面靠拢为内收，离开为外展
旋内、旋外	绕垂直轴，在水平面内转动
环转	屈、外展、伸、内收依次连续运动，骨的远端做圆周运动

脊柱与胸廓

脊柱由 24 块椎骨、骶骨和尾骨，借椎间盘、韧带和关节连成。侧面看有四个生理弯曲：颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。新生儿脊柱只有一个凸向后的弯曲，婴儿抬头后出现颈曲，开始站立行走后出现腰曲。

椎间盘位于相邻两个椎体之间，中央是胶状的髓核，周围是纤维环。纤维环后外侧较薄，髓核容易从这里向后外侧突出，压迫椎间孔里的脊神经根，这就是腰椎间盘突出症，好发于第 4、5 腰椎之间和第 5 腰椎与第 1 骶椎之间。

脊柱上的主要韧带有：前纵韧带（限制过伸）、后纵韧带（限制过屈，并防止髓核向后脱出）、黄韧带（连于相邻椎弓板之间）、棘上韧带和棘间韧带。腰椎穿刺时，针由浅入深依次穿过皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙、硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔。

胸廓由 12 个胸椎、12 对肋和胸骨围成，上口小、下口大，参与呼吸运动。

肩、肘、髋、膝关节

关节	组成	特点
肩关节	肱骨头与肩胛骨关节盂	关节盂小而浅，关节囊薄而松弛，运动幅度最大，也是最易脱位的大关节（多向前下方脱位）
肘关节	肱骨下端、尺骨与桡骨上端	三个关节包在同一个关节囊内；屈肘 90 度时，尺骨鹰嘴与肱骨内、外上髁构成等腰三角形（肘后三角），伸肘时三点成一条直线
髋关节	股骨头与髋臼	髋臼深，关节囊厚而坚韧，韧带强大，稳固性强，活动幅度小于肩关节
膝关节	股骨、胫骨和髌骨	人体最大最复杂的关节，有前后交叉韧带、内外侧半月板和内外侧副韧带

肘后三角用来鉴别肘关节脱位和肱骨髁上骨折：肘关节脱位时三点的位置关系改变，肱骨髁上骨折时三点关系仍然正常。

膝关节里有几处是重点。前交叉韧带限制胫骨前移，后交叉韧带限制胫骨后移。半月板有两个：内侧半月板较大，呈 C 形，外侧半月板较小，近 O 形；内侧半月板和内侧副韧带紧密相连，活动度小，所以更容易受伤。

骨骼肌

骨骼肌由肌腹和肌腱构成：肌腹是红色的肌纤维，能收缩；肌腱是白色的致密结缔组织，附着在骨上。肌的辅助装置有筋膜、滑膜囊和腱鞘。

几块重点的肌：

肌	位置和作用	要点
斜方肌	项背部浅层，使肩胛骨上提、内收	副神经支配
三角肌	肩部，使肩关节外展	腋神经支配，是常用的肌内注射部位之一
臀大肌	臀部，使髋关节后伸和外旋	臀部肌内注射常选外上象限，避开深面的坐骨神经
股四头肌	大腿前面，伸膝关节	股神经支配，经髌韧带作用于胫骨粗隆，膝跳反射的效应肌
小腿三头肌	小腿后面，提足跟	由腓肠肌与比目鱼肌合成，经跟腱附于跟骨
胸锁乳突肌	颈部两侧，一侧收缩使头偏向同侧、面转向对侧	副神经支配

膈和腹股沟管

膈

膈是分隔胸腔与腹腔的扁肌，呈穹窿状，是最重要的呼吸肌。收缩时膈顶下降，胸腔容积增大，产生吸气。膈由膈神经（颈 3 至颈 5）支配。膈上有三个裂孔，可以用一句口诀记：「八腔十食十二主」。

裂孔	平对	通过的结构
腔静脉孔	第 8 胸椎	下腔静脉、右膈神经的分支
食管裂孔	第 10 胸椎	食管、迷走神经前干和后干
主动脉裂孔	第 12 胸椎	主动脉、胸导管

腹股沟管

腹前外侧壁由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌构成。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚，连于髂前上棘和耻骨结节之间，叫腹股沟韧带。

腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，成人长 4 至 5 厘米，是腹壁的一个斜行裂隙。男性管内通过精索，女性通过子宫圆韧带。它有两口四壁：

结构	内容
内口	腹股沟管深环（腹环），在腹股沟韧带中点上方约 1.5 厘米
外口	腹股沟管浅环（皮下环），即腹外斜肌腱膜的三角形裂孔
前壁	腹外斜肌腱膜
后壁	腹横筋膜（外侧），联合腱（内侧）
上壁	腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘
下壁	腹股沟韧带

腹股沟管是腹壁的薄弱区，也是腹股沟疝的好发部位，外科部分会再讲。

易错提醒

• ❌ 肩关节最灵活所以也最稳固。
  ✅ 肩关节最灵活，但关节盂浅、关节囊松，最容易脱位。
  稳固性和灵活性往往是此消彼长，髋关节正好相反。

• ❌ 颈曲和胸曲都凸向前。
  ✅ 颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。
  记法：前面的颈和腰，后面的胸和骶。

• ❌ 内侧半月板小而圆，外侧半月板大而弯。
  ✅ 内侧半月板较大，呈 C 形，外侧半月板较小，近 O 形。
  内侧半月板和内侧副韧带相连，更容易损伤。

• ❌ 主动脉裂孔平第 10 胸椎，食管裂孔平第 12 胸椎。
  ✅ 腔静脉孔平第 8 胸椎，食管裂孔平第 10 胸椎，主动脉裂孔平第 12 胸椎。
  口诀「八腔十食十二主」，数字由小到大，对应的结构不要换位。

• ❌ 腹股沟管的深环是外口，浅环是内口。
  ✅ 深环是内口（腹环），浅环是外口（皮下环）。
  精索从深环进入腹股沟管，从浅环穿出进入阴囊。

例题精讲

例题 1

屈肘 90 度时，肘后三角的三个点是：

• A. 尺骨鹰嘴、肱骨内上髁、肱骨外上髁
• B. 尺骨茎突、桡骨茎突、肱骨内上髁
• C. 桡骨头、尺骨鹰嘴、肱骨小头
• D. 肩峰、喙突、肱骨大结节

答案：A

解析：肘后三角由尺骨鹰嘴、肱骨内上髁和肱骨外上髁三点构成，屈肘 90 度时呈等腰三角形，伸肘时三点成一直线。肘关节脱位时三点关系改变，肱骨髁上骨折时三点关系不变，可以靠它来鉴别。其他选项的点不在肘部或不属于这个三角。

例题 2

穿过膈的主动脉裂孔的结构是：

• A. 食管
• B. 下腔静脉
• C. 主动脉和胸导管
• D. 迷走神经前干

答案：C

解析：主动脉裂孔平第 12 胸椎，通过主动脉和胸导管。食管和迷走神经前、后干通过食管裂孔（第 10 胸椎），下腔静脉通过腔静脉孔（第 8 胸椎）。

例题 3

关于腹股沟管，下列说法错误的是：

• A. 位于腹股沟韧带内侧半的上方
• B. 男性管内有精索通过
• C. 内口是腹股沟管深环
• D. 前壁是腹横筋膜

答案：D

解析：这是否定式题干。腹股沟管的前壁是腹外斜肌腱膜，后壁才是腹横筋膜和联合腱，所以 D 说法错误。A、B、C 都是正确的叙述。

本节小结

• 关节的基本结构是关节面、关节囊、关节腔；韧带、关节盘、关节唇、滑膜襞等是辅助结构。
• 脊柱有四个生理弯曲：颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后；腰椎穿刺依次经过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙、硬脊膜、蛛网膜。
• 肩关节灵活易脱位；髋关节稳固；膝关节有交叉韧带和半月板，内侧半月板更易损伤。
• 臀部肌内注射选外上象限；膈由膈神经支配，三个裂孔口诀「八腔十食十二主」。
• 腹股沟管长 4 至 5 厘米，深环为内口、浅环为外口，男性内含精索，是腹股沟疝的好发部位。