外科总论（一）：无菌术、体液平衡与输血

本节导读

外科学分外科总论和外科各论两大块。总论讲的是各科外科疾病共同的基础知识：无菌术、水电解质和酸碱平衡、输血、休克、麻醉、围手术期处理、外科感染、创伤和肿瘤等；各论讲各个部位的常见外科病。这一节先学总论的前半部分：无菌术、体液平衡和输血。

这些内容有两个特点：概念多、数字多。比如灭菌与消毒的区别、血清钠和钾的正常值、补钾的原则、溶血反应的处理，都是常考点。学完这一节，你应该能回答「手术器械用什么灭菌」「哪种脱水血清钠最低」「为什么要见尿补钾」「输血时出现腰背痛怎么办」。本课只讲原则，不涉及具体用药剂量。

无菌术

无菌术包括灭菌、消毒、操作规则和管理制度。灭菌是杀灭一切活的微生物，包括芽孢；消毒是杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求杀灭所有微生物（如芽孢）。

方法	适用范围和要点
高压蒸汽灭菌法	最普遍、最有效，首选。用于手术器械、敷料、布类、橡胶和玻璃制品。压力约 104 至 137 千帕，温度 121 至 126 摄氏度，持续约 30 分钟
煮沸法	用于金属器械、玻璃和橡胶，水沸后煮 15 至 20 分钟；带芽孢的细菌需要煮沸更长时间
环氧乙烷气体灭菌	用于不耐高热的物品，如塑料制品、精密仪器
药液浸泡	用于锐利器械和内镜等不耐热物品，如戊二醛浸泡

手术人员要做外科手消毒，穿无菌手术衣、戴无菌手套。手术区皮肤消毒的范围要包括手术切口周围 15 厘米以上的区域，一般由手术区中心向周围涂擦；如果是感染伤口或肛门区手术，则由周围向中心涂擦。无菌操作的几条规则：手术人员穿了手术衣后，肩以上、腰以下、背部视为有菌，不能碰；不可从背后传递器械；器械台以下视为有菌区；手套破损或物品被污染要立即更换。

脱水

成年男性体液约占体重的 60%，女性约 50%。血清钠的正常值为 135 至 145 毫摩尔每升，血清钾为 3.5 至 5.5 毫摩尔每升。脱水分三类：

类型	缺水与缺钠	血清钠	常见原因	表现和处理
等渗性脱水	水和钠按比例丢失	正常	急性消化液丢失（肠梗阻、肠瘘、呕吐腹泻）、大面积烧伤早期，外科最常见	少尿、乏力、舌干、眼窝凹陷，严重时休克；补充平衡盐溶液
低渗性脱水	缺钠多于缺水	低于 135	消化液持续丢失，只补水不补盐	早期不口渴，恶心呕吐、头晕、神志淡漠，易发生休克；补含盐溶液
高渗性脱水	缺水多于缺钠	高于 150	摄水不足、高热大汗、糖尿病	口渴明显、尿少、烦躁，严重时躁狂昏迷；补充水分，用 5% 葡萄糖溶液

钾代谢异常

低钾血症指血清钾低于 3.5 毫摩尔每升。原因有摄入不足、丢失过多（呕吐、腹泻、利尿、胃肠引流）和钾转入细胞内（碱中毒、胰岛素治疗）。最早的表现是肌无力，还有腹胀、肠麻痹和心律失常，心电图 T 波降低、变平或倒置，出现 U 波。常伴低钾性碱中毒，并出现反常性酸性尿。

补钾的原则：见尿补钾（尿量足够才补）；浓度不宜过高；速度不宜过快；总量不宜过多；不可直接静脉推注，否则可引起心搏骤停。能口服的尽量口服。

高钾血症指血清钾高于 5.5 毫摩尔每升，常见于肾衰竭、输入大量库存血、挤压伤。表现有肌无力、心动过缓，心电图 T 波高尖、QRS 增宽、P 波消失，严重时心搏骤停。治疗：停用含钾药物；静脉注射钙剂对抗钾对心脏的毒性；用碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素使钾进入细胞内；用利尿剂、透析等排钾。

酸碱平衡失调

正常值：动脉血 pH 为 7.35 至 7.45，PaCO₂ 为 35 至 45 mmHg，血浆碳酸氢根为 22 至 27 毫摩尔每升。四类失调如下：