颈部、乳房与胸部外科疾病

本节导读

从这一节开始进入外科各论，按部位学习常见外科病。这一节讲颈部（甲状腺）、乳房和胸部：甲状腺手术的术前准备和术后并发症、急性乳腺炎和乳腺癌、胸部损伤（肋骨骨折、气胸、血胸、心脏压塞）、胸腔闭式引流和食管癌。

这几个病的考点很具体：术后窒息的原因和处理、手足抽搐的原因、乳腺癌的体征、连枷胸、进行性血胸的指征、闭式引流的置管位置。学完这一节，你应该能处理「甲状腺术后呼吸困难怎么办」这类问题。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

甲状腺疾病

单纯性甲状腺肿的主要原因是缺碘，青春期和妊娠期对甲状腺激素需要量增加也会引起生理性肿大。出现压迫气管或食管、胸骨后甲状腺肿、继发甲亢或疑有恶变时，可手术治疗。

甲亢的外科治疗适用于继发性甲亢、中度以上原发性甲亢、腺体较大有压迫症状、胸骨后甲状腺肿伴甲亢，以及药物或放射性碘治疗后复发者。术前药物准备是保证手术安全的关键：先用抗甲状腺药物控制症状，使基础代谢率降到 +20% 以下、脉率稳定在 90 次/分以下，再加用碘剂约 2 周，使腺体缩小变硬、血供减少，然后手术。

甲状腺手术后的并发症：

并发症	要点
呼吸困难和窒息	最危急，多在术后 48 小时内。最常见的原因是切口内出血压迫气管，其他还有喉头水肿、痰液阻塞、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。处理：立即在床旁拆开缝线、敞开切口、清除血肿，必要时气管切开
喉返神经损伤	一侧损伤声音嘶哑，双侧损伤失声、呼吸困难
喉上神经损伤	外支损伤音调降低，内支损伤饮水呛咳
手足抽搐	术中误伤或误切甲状旁腺，使血钙降低，术后 1 至 3 天出现手足麻木、抽搐，补充钙剂
甲状腺危象	术后 12 至 36 小时，高热、脉快、烦躁，按危象抢救

甲状腺癌以乳头状癌最常见，多见于年轻女性，恶性程度低，预后较好；滤泡状癌次之；髓样癌来源于 C 细胞，降钙素升高；未分化癌多见于老年人，恶性程度最高。治疗以手术为主。

乳房疾病

急性乳腺炎多见于初产妇产后 3 至 4 周的哺乳期，病原体主要是金黄色葡萄球菌，诱因是乳汁淤积和乳头破损。表现为乳房胀痛、红肿、发热，脓肿形成后可触及波动感。治疗：早期使用抗菌药物（青霉素类）、排空乳汁、局部热敷；脓肿形成后要及时切开引流，切口以乳头为中心做放射状，以免损伤乳管；乳晕下脓肿沿乳晕边缘做弧形切口。

乳腺癌好发于乳房外上象限，是女性最常见的恶性肿瘤之一。临床表现：

表现	说明
肿块	无痛性单发肿块，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度差
皮肤改变	酒窝征（侵及悬韧带）、橘皮样改变（淋巴管堵塞）
乳头改变	乳头回缩、内陷，乳头溢血
转移	最常见的是同侧腋窝淋巴结转移；晚期血行转移到骨、肺、肝

确诊靠组织病理学检查，钼靶 X 线和超声是常用的影像检查。治疗以手术为主的综合治疗，包括根治性手术和保乳手术，辅以化疗、放疗，雌激素受体阳性者做内分泌治疗，HER-2 阳性者做靶向治疗。

乳房良性病变：乳腺纤维腺瘤是最常见的良性肿瘤，多见于青年女性，肿块圆形、质韧、边界清楚、表面光滑、活动度大，手术切除；乳腺囊性增生病表现为周期性乳房胀痛，月经前加重、月经后减轻；乳管内乳头状瘤主要表现为乳头溢出血性液体。

胸部损伤

肋骨骨折以第 4 至 7 肋最常见。第 1 至 3 肋有锁骨和肩胛骨保护，一旦骨折提示暴力很大；第 8 至 12 肋骨折要警惕肝、脾损伤。连枷胸是多根多处肋骨骨折（相邻 3 根以上肋骨各有 2 处以上骨折），骨折段失去支撑，吸气时软化区胸壁内陷、呼气时外突，称反常呼吸运动，影响通气。处理：镇痛、固定胸壁、清理呼吸道、吸氧。

类型	要点
开放性气胸	立即用无菌敷料封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性，再行穿刺或闭式引流
张力性气胸	立即在患侧锁骨中线第 2 肋间穿刺排气减压，再做闭式引流
进行性血胸	脉搏增快、血压持续下降；补液后血压不回升；血红蛋白持续降低；引流量每小时超过 200 毫升并持续 3 小时，需要开胸探查
心脏压塞	Beck 三联征：颈静脉怒张、心音遥远、动脉压降低；紧急心包穿刺，必要时开胸