外科感染、创伤、烧伤与肿瘤概论

本节导读

外科总论的最后一节，把几个相对独立的内容放在一起：外科感染（软组织感染和特异性感染破伤风）、创伤与烧伤的救治，以及肿瘤概论。它们的共同点是：处理原则明确，识别要点固定，试卷常考「典型表现」和「第一步怎么做」。

学完这一节，你应该能区分疖、痈、丹毒和蜂窝织炎，识别破伤风的典型表现，用九分法估计烧伤面积、用三度四分法判断烧伤深度，并说出良性与恶性肿瘤的区别。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

软组织感染

疾病	特点和处理
疖	单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，多由金黄色葡萄球菌引起。面部「危险三角区」（鼻、上唇周围）的疖严禁挤压，否则细菌可经内眦静脉、眼静脉逆行入颅，引起化脓性海绵状静脉窦炎
痈	多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染，好发于颈项部、背部，多见于成人和糖尿病患者。红肿范围大，表面有多个脓栓，呈蜂窝状，全身症状重。治疗用抗菌药物加切开引流
急性蜂窝织炎	疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染，多由溶血性链球菌引起。红肿边界不清，不局限。口底、颌下蜂窝织炎可压迫气管，危及生命
丹毒	乙型溶血性链球菌引起的皮肤淋巴管网炎症。皮肤片状红斑，颜色鲜红，边界清楚，有烧灼样痛，蔓延快，一般不化脓。首选青霉素类抗菌药物

脓肿形成后有波动感，要切开引流。手部感染中，脓性指头炎表现为指尖剧烈跳痛，手下垂时加重，不能等到出现波动才处理，应在疼痛剧烈时及时切开减压，否则可引起指骨坏死。

破伤风

破伤风是破伤风梭菌（革兰阳性厌氧芽孢杆菌）感染所致的特异性感染。伤口深、窄，有坏死组织、缺氧，细菌就会繁殖，产生痉挛毒素，引起肌肉强直性痉挛。

潜伏期平均 6 至 10 天，潜伏期越短预后越差。前驱症状有乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧。典型表现是肌肉强直性痉挛，最先受累的是咀嚼肌，表现为张口困难、牙关紧闭，随后出现面部表情肌痉挛的「苦笑面容」，再发展到颈项强直、角弓反张。在此基础上，轻微刺激（光、声、接触）即可诱发阵发性抽搐，而患者神志始终清楚。主要死因是窒息、呼吸衰竭和心力衰竭。

预防最可靠的方法是主动免疫，注射破伤风类毒素；受伤后还要彻底清创，对未接种者可给予破伤风抗毒素（须先做皮试）或人体破伤风免疫球蛋白。治疗原则：清除伤口坏死组织，敞开引流；中和游离毒素；控制和解除痉挛（镇静药、肌松药）；使用青霉素、甲硝唑等抗菌药物；保持呼吸道通畅，必要时气管切开；患者安置在安静、避光的隔离病室。

气性坏疽由产气荚膜梭菌感染引起，表现为伤口胀裂样剧痛、皮下积气（有捻发音）和恶臭，进展迅速，需要紧急手术清创，并使用大量青霉素类抗菌药物和高压氧治疗。

创伤

创伤分开放性（擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤等）和闭合性（挫伤、挤压伤、扭伤、闭合性骨折和内脏伤等）。创伤急救的原则是先救命、后治伤，按「气道、呼吸、循环」的顺序优先处理：保持呼吸道通畅，必要时人工呼吸和心肺复苏；止血（最常用的是加压包扎，四肢大出血可用止血带，须记录时间并定时放松）；包扎伤口；骨折固定；安全搬运。

清创术是开放性伤口的基本处理，包括清洗伤口、切除失活组织、彻底止血、取出异物，最后缝合。伤后 6 至 8 小时内清创最合适，此时污染轻，清创后可以一期缝合；污染重或超过 8 小时的，可清创后延期缝合。头面部血液供应丰富，清创时限可适当延长。

烧伤

烧伤面积的估计

成人采用中国新九分法：头颈部 9（发部、面部、颈部各 3）；双上肢 18（双上臂 7，双前臂 6，双手 5）；躯干 27（前躯干 13，后躯干 13，会阴 1）；双下肢（含臀）46（双臀 5，双大腿 21，双小腿 13，双足 7）。这些部位之和就是全身体表面积。小面积烧伤也可用手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表面积的 1%。

烧伤深度

用三度四分法：