神经系统（一）：中枢神经

本节导读

神经系统分中枢部和周围部。中枢部包括脑和脊髓，周围部包括与脑相连的 12 对脑神经、与脊髓相连的 31 对脊神经和内脏神经。这一节先学中枢神经，下一节学周围神经、传导通路和感觉器。

神经系统的考点集中在几类：脊髓的位置和腰椎穿刺的依据、脑干各部连的脑神经、小脑的功能、大脑皮质的功能区、内囊的位置和损伤表现、脑脊液的循环路径。学完这一节，你应该能说出这些结构的位置，以及它们受损后临床上会出现什么表现，这些临床表现在内科（脑血管病）里还会反复用到。

脊髓

脊髓位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人平对第 1 腰椎体下缘，新生儿平对第 3 腰椎。脊髓全长发出 31 对脊神经：颈 8、胸 12、腰 5、骶 5、尾 1。脊髓有两处膨大：颈膨大和腰骶膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经。

脊髓下端变细成圆锥，其下延续为终丝。腰、骶、尾神经根在椎管内垂直下行，围绕终丝，称为马尾。成人腰椎穿刺选在第 3、4 或第 4、5 腰椎之间，因为这个水平脊髓已经终止，蛛网膜下腔内只有马尾，不会伤及脊髓。

脊髓的内部结构，中央是灰质（神经元胞体集中），周围是白质（神经纤维集中）：

结构	内容
灰质前角	运动神经元，发出纤维支配骨骼肌
灰质后角	感觉神经元，接受感觉传入
灰质侧角	胸 1 至腰 3 为交感神经中枢；骶 2 至 4 为副交感神经中枢
白质上行纤维束	薄束、楔束传导本体感觉和精细触觉；脊髓丘脑束传导痛觉、温度觉和粗触觉
白质下行纤维束	皮质脊髓束传导随意运动的冲动

脊髓节段与椎骨并不在同一个水平，成人脊髓比椎管短，可以按下面的口诀估算：上颈髓（颈 1 至 4）与同序数椎骨平齐；下颈髓和上胸髓（颈 5 至胸 4）比序数少 1；中胸髓少 2；下胸髓少 3；全部腰髓平对第 10 至 12 胸椎，骶髓、尾髓平对第 12 胸椎至第 1 腰椎。

脑干和小脑

脑干从下到上由延髓、脑桥和中脑三部分组成，与第 3 至 12 对脑神经相连：

部位	连的脑神经	要点
中脑	动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）	滑车神经是唯一从脑干背侧出脑的脑神经
脑桥	三叉神经（Ⅴ）、展神经（Ⅵ）、面神经（Ⅶ）、前庭蜗神经（Ⅷ）	脑桥与延髓交界处有展、面、前庭蜗神经
延髓	舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）、副神经（Ⅺ）、舌下神经（Ⅻ）	有心血管中枢和呼吸中枢，称「生命中枢」

脑干的功能有三方面：传导上下行的神经冲动，作为许多反射的低级中枢，以及其内的网状结构维持觉醒状态。延髓受损时可立即出现呼吸、心跳骤停。

小脑位于颅后窝，由中间的蚓部和两侧的小脑半球组成。它的功能是维持身体平衡、调节肌张力、协调随意运动。小脑半球一侧损伤，可出现同侧肢体的共济失调（动作不协调、走路不稳）、意向性震颤（越接近目标越抖）和肌张力降低。

间脑

间脑位于脑干与端脑之间，内腔是第三脑室，主要包括下面几部分：

部分	要点
背侧丘脑	除嗅觉外，各种感觉传导通路的中继站
后丘脑	内侧膝状体与听觉有关，外侧膝状体与视觉有关
下丘脑	调节内脏活动和内分泌，参与体温、摄食、水平衡和昼夜节律的调节

下丘脑的视上核和室旁核合成抗利尿激素和缩宫素，经神经垂体释放入血。

端脑

大脑皮质功能区

大脑皮质表面有许多沟回，不同部位有不同的功能，叫功能区或中枢：

功能区	位置	损伤后表现
躯体运动区	中央前回、中央旁小叶前部	对侧肢体瘫痪
躯体感觉区	中央后回、中央旁小叶后部	对侧感觉障碍
视区	枕叶距状沟两侧	视野缺损或皮质盲
听区	颞横回	一侧损伤听力下降不明显
运动性语言中枢	额下回后部	能听懂但说不出话
听觉性语言中枢	颞上回后部	能说话但听不懂别人的话
书写中枢	额中回后部	手的运动正常，但不会书写文字
视觉性语言中枢	角回	看得见字但不理解

躯体运动区和感觉区的身体投影都是倒置的人形：头面部在下，下肢在上；投影区的大小不取决于身体部位的大小，而取决于运动的精细程度和感觉的敏感程度，手和口唇占的面积特别大。

基底核和内囊

基底核是埋藏在白质深部的灰质团块，包括尾状核、豆状核（又分壳和苍白球）和杏仁体等。尾状核和豆状核合称纹状体。

内囊位于尾状核、背侧丘脑与豆状核之间，是大脑皮质与下级中枢之间纤维出入的必经之路。内囊分前肢、膝和后肢三部分，后肢通过皮质脊髓束、丘脑中央辐射（躯体感觉）、视辐射和听辐射。一侧内囊后肢损伤时，会同时出现「三偏征」：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。内囊供血动脉（豆纹动脉）细而长，容易破裂，是脑出血的最常见部位。

脑的被膜、脑室和脑脊液

脑和脊髓表面有三层被膜，由外向内是硬膜、蛛网膜和软膜。蛛网膜与软膜之间的间隙叫蛛网膜下腔，里面充满脑脊液。脊髓的硬膜与椎管骨膜之间有硬膜外隙，里面有静脉丛，硬膜外麻醉就是把药物注入这里；颅内的硬脑膜紧贴颅骨，没有硬膜外隙。

脑脊液主要由侧脑室等处的脉络丛产生，成人总量约 150 毫升，循环路径是：

侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑水管→第四脑室→正中孔和外侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜粒→上矢状窦→静脉。

如果这条路径任何一处堵塞（比如中脑水管狭窄），脑脊液积聚，就会形成脑积水。

脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉。两侧椎动脉合成基底动脉；大脑前动脉、大脑中动脉来自颈内动脉，大脑后动脉来自基底动脉。脑底有大脑动脉环（Willis 环），由前交通动脉、两侧大脑前动脉、两侧颈内动脉、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉组成，起到代偿作用。

易错提醒

• ❌ 成人脊髓下端平第 3 腰椎。
  ✅ 成人脊髓下端平第 1 腰椎体下缘，新生儿才平第 3 腰椎。
  所以婴幼儿腰椎穿刺的位置要比成人更低。

• ❌ 腰椎穿刺会穿到脊髓。
  ✅ 穿刺水平脊髓已经终止，蛛网膜下腔内只有马尾。
  这就是穿刺选在第 3 至 5 腰椎之间的原因。

• ❌ 滑车神经和动眼神经都连于脑桥。
  ✅ 动眼神经、滑车神经连于中脑，滑车神经从脑干背侧出脑。
  连于脑桥的是三叉神经、展神经、面神经和前庭蜗神经。

• ❌ 躯体运动区在中央后回。
  ✅ 躯体运动区在中央前回，躯体感觉区在中央后回。
  前运动、后感觉。

• ❌ 一侧内囊损伤，表现为同侧偏瘫。
  ✅ 一侧内囊后肢损伤，表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。
  因为皮质脊髓束等纤维是交叉到对侧的。

例题精讲

例题 1

关于大脑皮质躯体运动区的叙述，正确的是：

• A. 位于中央后回
• B. 投影呈倒置人形，头面部在下、下肢在上
• C. 主要管理同侧肢体运动
• D. 投影区的大小与肌肉的大小成正比

答案：B

解析：躯体运动区位于中央前回和中央旁小叶前部，呈倒置的人形，头面部在下，下肢在上。它主要管理对侧肢体运动；投影区的大小取决于运动的精细程度，而不是肌肉的大小，所以手和口唇占的面积特别大。

例题 2

患者突发左侧肢体偏瘫、左侧偏身感觉消失、双眼左侧视野缺失，病变部位最可能在：

• A. 左侧内囊后肢
• B. 右侧内囊后肢
• C. 左侧中央前回
• D. 右侧小脑半球

答案：B

解析：「三偏征」（偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）是内囊后肢损伤的典型表现，并且出现在病变的对侧，左侧症状说明病变在右侧内囊。中央前回损伤只有瘫痪，不会有偏身感觉障碍和偏盲；小脑半球损伤的表现是共济失调。

例题 3

关于脑和脊髓被膜的叙述，正确的是：

• A. 颅内有硬膜外隙
• B. 蛛网膜下腔内充满脑脊液
• C. 软膜不紧贴脑表面
• D. 椎管内没有硬膜外隙

答案：B

解析：蛛网膜与软膜之间是蛛网膜下腔，内含脑脊液。颅内硬脑膜紧贴颅骨，没有硬膜外隙，椎管内才有；软膜紧贴脑和脊髓表面，伸入沟裂。所以 A、C、D 都错。

本节小结

• 脊髓成人下端平第 1 腰椎体下缘，新生儿平第 3 腰椎；腰椎穿刺选第 3 至 5 腰椎间隙，此处只有马尾。
• 脊髓灰质前角运动、后角感觉、侧角（胸 1 至腰 3）交感；薄束、楔束传导本体觉，脊髓丘脑束传导痛温觉。
• 中脑连Ⅲ、Ⅳ，脑桥连Ⅴ至Ⅷ，延髓连Ⅸ至Ⅻ；小脑一侧损伤，同侧共济失调。
• 中央前回是运动区，中央后回是感觉区，额下回后部是运动性语言中枢，颞上回后部是听觉性语言中枢。
• 一侧内囊后肢损伤出现对侧「三偏征」；脑脊液循环：侧脑室→第三脑室→中脑水管→第四脑室→蛛网膜下腔→蛛网膜粒→上矢状窦。