呼吸系统疾病（二）：肺炎、肺结核、肺癌与胸膜疾病

本节导读

这一节继续学呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、肺癌，以及胸膜腔的两个常见问题——胸腔积液和自发性气胸。试卷上常见的考法有：几种肺炎的痰液特点和首选治疗；肺结核的传染源、诊断方法和化疗原则；肺癌的病理类型；渗出液和漏出液的区别；气胸的体征和紧急处理。

学完这一节，你应该能根据一段病史辨认最可能的病原体或诊断，说出肺结核化疗的五条原则，并能判断气胸是否需要紧急处理。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

肺炎

肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症。按获得环境分，在医院外感染的叫社区获得性肺炎，入院 48 小时后发生的叫医院获得性肺炎。社区获得性肺炎最常见的病原体是肺炎链球菌。

肺炎链球菌肺炎起病急，典型表现是寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰；体征为病变部位叩诊浊音、语颤增强、有支气管呼吸音；X 线表现为肺叶或肺段的实变影，实变影中可见支气管充气征。治疗首选青霉素类抗菌药物，同时对症支持。重症患者可出现感染性休克（休克型肺炎），需要抗感染和补充血容量并重。

几种常见肺炎的特点见下表：

病原体	好发人群与痰液	特点
肺炎链球菌	青壮年，铁锈色痰	大叶性实变，青霉素有效
金黄色葡萄球菌	脓性痰、粉红色乳样痰	病情重，X 线可见肺气囊，易并发脓胸
克雷伯杆菌	老年人、酗酒、慢阻肺患者，砖红色胶冻样痰	病情重
肺炎支原体	青少年，刺激性干咳	症状较轻，X 线表现比症状重，首选大环内酯类

肺结核

肺结核由结核分枝杆菌引起。传染源是痰涂片阳性的肺结核患者（排菌者），主要经飞沫传播。基本类型有：

类型	要点
原发性肺结核	儿童多见，原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎合称原发综合征，X 线呈哑铃状
血行播散型	大量结核分枝杆菌一次入血，如急性粟粒型肺结核，全肺均匀分布粟粒状阴影
继发性肺结核	成人最常见，以浸润性肺结核最多见，可形成空洞，好发于上叶尖后段和下叶背段

临床表现有低热（午后明显）、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，以及咳嗽、咳痰、咯血、胸痛。咳嗽超过 2 周要想到肺结核。

痰中找到结核分枝杆菌是确诊肺结核最特异的方法，包括痰涂片抗酸染色和培养。结核菌素（PPD）试验阳性仅表示曾感染过结核分枝杆菌，不一定患病；3 岁以下婴幼儿强阳性提示新近感染，有较大的诊断价值；试验阴性也不能完全排除结核。

抗结核化疗的原则是「早期、联合、适量、规律、全程」，常用药有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。治疗分强化期和巩固期两个阶段。大咯血时，最危险的并发症是窒息，抢救关键是保持呼吸道通畅，让患者患侧卧位，及时清除血块。

原发性支气管肺癌

吸烟是肺癌最重要的危险因素，其他还有职业接触（石棉、氡等）和空气污染。病理上分两大类：非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）和小细胞肺癌。

类型	特点
鳞癌	与吸烟关系密切，多为中央型，位置靠近肺门
腺癌	多为周围型，常位于肺的外周
小细胞肺癌	恶性程度最高，转移早，对化疗和放疗最敏感

常见症状有刺激性干咳、痰中带血、胸痛和进行性消瘦。肺尖部的肿瘤压迫颈交感神经，出现同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷和面部无汗（Horner 综合征）；肿瘤压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫上腔静脉引起面颈部水肿和颈静脉怒张。确诊依靠病理学检查，如经纤维支气管镜活检、痰脱落细胞检查。治疗上，早期非小细胞肺癌以手术为主，小细胞肺癌以化疗为主，联合放疗。

胸腔积液与气胸

胸腔积液

胸腔积液分漏出液和渗出液，区分的意义在于病因不同。渗出液符合下列任何一条：胸水蛋白与血清蛋白之比大于 0.5；胸水乳酸脱氢酶（LDH）与血清 LDH 之比大于 0.6；胸水 LDH 大于血清 LDH 正常上限的 2/3。

项目	漏出液	渗出液
常见病因	心力衰竭、肝硬化、肾病综合征（低蛋白血症）	结核性胸膜炎、肺炎旁积液、恶性肿瘤
机制	胸膜毛细血管静水压增高、胶体渗透压降低	胸膜炎症、通透性增高