泌尿系统与血液系统疾病

本节导读

这一节把泌尿系统和血液系统的常见病放在一起学。泌尿系统部分：急性肾小球肾炎、肾病综合征、尿路感染和慢性肾衰竭；血液系统部分：贫血（以缺铁性贫血为重点）、白血病和免疫性血小板减少症。

这两个系统的病，考点都比较「模板化」：每种病都有一两个典型的化验或表现，抓住就能选对，比如肾炎的补体 C3 下降、肾病综合征的「三高一低」、缺铁性贫血的小细胞低色素和血清铁蛋白降低。学完这一节，你应该能根据一段病史判断最可能的诊断。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

急性肾小球肾炎

最常见的是急性链球菌感染后肾小球肾炎，由 β 溶血性链球菌感染（如咽炎、扁桃体炎、皮肤感染）后引起的免疫反应所致，咽部感染后约 1 至 3 周发病，皮肤感染后约 3 至 6 周发病。

典型表现是急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿（常先出现在晨起眼睑）和高血压。实验室检查：血清补体 C3 在起病时下降，8 周内逐渐恢复正常；抗链球菌溶血素 O（ASO）常升高。治疗以对症支持为主：休息、低盐饮食、利尿、降压，清除感染灶；一般不用糖皮质激素和细胞毒药物。本病预后良好，大多数患者可痊愈。

肾病综合征

肾病综合征的诊断标准是「三高一低」：大量蛋白尿（超过 3.5 克/日）、低白蛋白血症（血浆白蛋白低于 30 克/升）、水肿和高脂血症。其中前两项是诊断所必需的。儿童以微小病变型肾病多见，对糖皮质激素敏感；中老年以膜性肾病多见。糖尿病肾病、狼疮肾炎等可引起继发性肾病综合征。

并发症	要点
感染	最常见，是导致复发和疗效不佳的主要原因
血栓栓塞	血液高凝，以肾静脉血栓最常见
急性肾衰竭	有效血容量不足、肾间质水肿等所致
蛋白质和脂肪代谢紊乱	长期可致营养不良、生长发育迟缓

治疗原则：糖皮质激素是主要药物，使用原则是起始足量、缓慢减药、长期维持；效果不好或复发者加用免疫抑制剂；同时利尿消肿、抗凝、使用 ACEI 或 ARB 降低尿蛋白，并给予低盐饮食。

尿路感染

尿路感染最常见的致病菌是大肠埃希菌，感染途径以上行感染为主。女性因尿道短、宽、直，更容易发生，此外尿路梗阻、糖尿病、妊娠和导尿也是易感因素。

类型	表现
膀胱炎	尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），耻骨上不适，一般没有全身症状
急性肾盂肾炎	尿路刺激征，加上寒战、高热等全身症状，腰痛，肾区叩击痛

清洁中段尿细菌培养，菌落计数不低于 10⁵/毫升为真性菌尿，是诊断的重要依据。尿沉渣中白细胞增多，出现白细胞管型提示肾盂肾炎。治疗原则：选用敏感的抗菌药物，多饮水、勤排尿。

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病进展的结局。慢性肾脏病按肾小球滤过率（GFR，单位毫升/分）分为 5 期：1 期不低于 90；2 期 60 至 89；3 期 30 至 59；4 期 15 至 29；5 期低于 15，即肾衰竭，需要肾脏替代治疗。

主要表现有：水钠潴留、代谢性酸中毒、高钾血症（最危险，可引起心律失常甚至猝死）、低钙高磷、肾性贫血（促红细胞生成素减少）、高血压、心力衰竭、尿毒症性心包炎、肾性骨病等。治疗原则：延缓病情进展（控制血压、血糖，优质低蛋白饮食），纠正并发症，终末期肾脏替代治疗——血液透析、腹膜透析和肾移植。

贫血与缺铁性贫血

贫血是外周血红细胞数或血红蛋白浓度低于正常。国内诊断标准：成年男性血红蛋白低于 120 克/升，成年女性（非妊娠）低于 110 克/升，孕妇低于 100 克/升。

缺铁性贫血是最常见的贫血，属小细胞低色素性贫血。病因中最常见的是慢性失血（月经过多、消化道出血、钩虫病），其次是需要量增加（婴幼儿、妊娠）和吸收不良。除贫血症状外，还有缺铁的表现：口角炎、舌炎、匙状甲、异食癖。

实验室检查：血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白降低（最敏感）。治疗原则：病因治疗加铁剂补充，首选口服亚铁制剂，同服维生素 C 促进吸收，血红蛋白恢复正常后还要继续补铁一段时间，补足储存铁。治疗有效时，网织红细胞最先升高。