消化系统疾病（一）：胃炎、溃疡与上消化道出血

本节导读

消化系统疾病在内科学里占的分量很大。这一节先学上消化道的常见病：慢性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血和胃癌，它们之间有很多联系：幽门螺杆菌既是慢性胃炎和消化性溃疡的重要病因，又与胃癌有关；消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因。

试卷上的考法有：胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛节律的区别、消化性溃疡的并发症、幽门螺杆菌的检测与根除、出血量与临床表现的对应关系、胃癌的转移途径。学完这一节，你应该能根据一段病史判断是胃溃疡还是十二指肠溃疡，并估计出血量。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

慢性胃炎与幽门螺杆菌

慢性胃炎按内镜和病理分为非萎缩性胃炎（旧称浅表性胃炎）和萎缩性胃炎。幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎最主要的病因。多数患者没有症状，或只有上腹隐痛、饱胀不适。胃镜加活检是确诊的主要方法。

萎缩性胃炎有两种类型，要注意区别：

类型	病因和部位	特点
A 型	自身免疫，病变在胃体	壁细胞受损，内因子缺乏，维生素 B₁₂ 吸收障碍，可引起恶性贫血
B 型	幽门螺杆菌感染，病变在胃窦	最常见，与消化不良和癌变关系较大

幽门螺杆菌感染还与消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤有关。Hp 的检测方法分两类：侵入性的（需要胃镜，如快速尿素酶试验）和非侵入性的。其中碳-13 或碳-14 尿素呼气试验准确性高、使用方便，是最常用的非侵入性方法，也用于根除治疗后的复查。

根除幽门螺杆菌的常用方案是四联疗法：质子泵抑制剂加铋剂，再加两种抗菌药物（如克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等），疗程要足。

消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。病因：幽门螺杆菌感染（最主要）和非甾体抗炎药（第二位）；发病机制是胃酸、胃蛋白酶等攻击因子与黏膜防御因子失去平衡，有「无酸无溃疡」的说法。吸烟、应激和遗传也是危险因素。

主要症状是慢性、周期性、节律性的上腹痛。胃溃疡和十二指肠溃疡的区别如下：

项目	胃溃疡	十二指肠溃疡
好发部位	胃小弯、角切迹	十二指肠球部
好发年龄	中老年	青壮年
疼痛节律	进食—疼痛—缓解：餐后约半小时到 1 小时出现，下次餐前消失	疼痛—进食—缓解：空腹痛、夜间痛，进食后缓解
癌变	可能，需要活检排除	极少

并发症有四种：出血（最常见）、穿孔（突发剧烈腹痛，腹部呈板状，立位 X 线可见膈下游离气体）、幽门梗阻（呕吐宿食）和癌变（见于胃溃疡）。

胃镜检查是首选的确诊方法，可以直接观察溃疡并取活检，同时检测 Hp。钡餐检查可见龛影。治疗原则：抑制胃酸（质子泵抑制剂最有效，其次是 H₂ 受体拮抗剂），保护胃黏膜（铋剂、硫糖铝等），根除幽门螺杆菌，停用非甾体抗炎药，戒烟。穿孔、大出血内科处理无效、瘢痕性幽门梗阻属于外科治疗的适应证。

上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以上的消化道出血。最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂（肝硬化）、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。

主要表现是呕血和黑便（柏油样便），失血量大时有头晕、心悸、乏力、晕厥，甚至休克。出血部位在幽门以上时，常有呕血加黑便；在幽门以下时，一般只有黑便。出血量与临床表现的关系如下：

表现	提示的出血量
粪便隐血试验阳性	每日出血超过 5 毫升
出现黑便	每日出血超过 50 毫升
出现呕血	胃内积血量达 250 至 300 毫升
一次出血	少于 400 毫升，一般无全身症状
出现头晕、心悸、乏力	一次出血超过 400 至 500 毫升
周围循环衰竭（休克）	短时间内出血超过 1000 毫升或达循环血量的 20% 以上