消化系统疾病（二）：肝硬化、胰腺炎与肠病

本节导读

这一节是消化系统疾病的后半部分，主要讲肝胆胰和肠道的疾病：肝硬化、肝性脑病、原发性肝癌、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎和克罗恩病。它们的特点是联系紧密：肝硬化会导致门静脉高压、上消化道出血和肝性脑病；急性胰腺炎常常由胆石症引起，与解剖学里胆总管和胰管的共同开口有关。

试卷上常见的考点有：肝硬化的两大类表现（肝功能减退和门静脉高压）、最常见的并发症和最严重的并发症、肝性脑病的诱因和禁忌、急性胰腺炎的酶学检查、两种炎症性肠病的鉴别。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

肝硬化

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理特点是弥漫性肝纤维化、假小叶形成。我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型肝炎；酒精性肝病在国外更常见。

肝硬化失代偿期的表现来自两个方面：

方面	表现
肝功能减退	乏力、食欲减退；黄疸；出血倾向和贫血（凝血因子合成减少）；内分泌失调（雌激素灭活减少，出现蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育）；低白蛋白血症
门静脉高压	脾大与脾功能亢进；侧支循环开放；腹水

门静脉高压的三大表现是：脾大与脾功能亢进（血细胞减少），侧支循环开放，以及腹水。侧支循环中最重要的是食管胃底静脉曲张，破裂会引起上消化道大出血；其他还有腹壁静脉曲张和痔静脉扩张。腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现，其原因有：门静脉压增高；低白蛋白血症使血浆胶体渗透压降低；肝淋巴液生成增多；继发性醛固酮和抗利尿激素增多，肾钠水潴留。

肝硬化的并发症中，上消化道出血最常见，肝性脑病最严重，也是晚期最常见的死亡原因。其他还有感染（如自发性细菌性腹膜炎）、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。腹水的治疗原则：限制钠盐摄入，使用利尿剂（螺内酯联合呋塞米），补充白蛋白，必要时腹腔穿刺放液。

肝性脑病

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。发病机制以氨中毒学说为主：肠道产氨增多，肝脏清除氨的能力下降，氨进入脑组织干扰能量代谢。

常见诱因：上消化道出血（最常见，血液在肠道被分解产氨）、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘、使用镇静催眠药和麻醉药、低钾性碱中毒等。临床分期：

分期	表现
一期（前驱期）	轻度性格改变和行为失常
二期（昏迷前期）	嗜睡、行为异常，出现扑翼样震颤，有特征性
三期（昏睡期）	昏睡，但可以唤醒，有明显神志不清
四期（昏迷期）	完全昏迷，不能唤醒

治疗原则：首先去除诱因；减少肠道氨的产生和吸收——限制蛋白质摄入，使用乳果糖酸化肠道，口服不吸收的抗菌药物，用弱酸性溶液（如稀释的醋酸）灌肠，禁用肥皂水等碱性溶液灌肠，因为碱性环境会增加氨的吸收；使用降氨药物；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。慎用或禁用吗啡、巴比妥类等镇静药。

原发性肝癌

原发性肝癌多发生在乙型肝炎和肝硬化的基础上，黄曲霉毒素也是危险因素。常见症状是肝区疼痛，其次有肝大、消瘦、乏力。甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌最特异的血清标志物，持续升高并结合影像学即可诊断；超声是最常用的筛查手段。并发症有肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血和继发感染。早期肝癌以手术切除为首选。

急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶被异常激活，引起胰腺自身消化的炎症。我国最常见的病因是胆石症，其次是高脂血症和酗酒。

典型症状是饱餐或饮酒后突发上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，弯腰抱膝可以减轻，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。重症患者出现休克，两侧腰部皮下瘀斑（Grey-Turner 征）或脐周瘀斑（Cullen 征）。