循环系统疾病（一）：心力衰竭与心律失常

本节导读

循环系统疾病是内科学的重点。这一节学两类问题：心力衰竭——心脏泵血能力下降的综合征；以及心律失常——心脏电活动异常。两者常常同时存在，比如心房颤动可以诱发心衰，心衰又容易出现心律失常。

试卷上的考法有：左心衰和右心衰的症状体征区别、心衰的常见诱因、洋地黄的适应证和中毒表现、几种心律失常的心电图特征与首选处理。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量，临床处置以教材和诊疗规范为准。

慢性心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病导致心脏射血或充盈能力下降，不能满足机体代谢需要的临床综合征，典型表现是呼吸困难、乏力和液体潴留。

基本病因有两类：心肌损害（冠心病、心肌病、心肌炎）和心脏负荷过重（压力负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄，容量负荷过重如瓣膜关闭不全）。诱因中最常见的是感染，尤其是呼吸道感染；其他还有心律失常（特别是心房颤动）、过度劳累和情绪激动、妊娠分娩、输液过多过快、贫血等。

左心衰竭与右心衰竭的表现不同：

项目	左心衰竭（肺循环淤血）	右心衰竭（体循环淤血）
症状	劳力性呼吸困难（最早）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血、乏力	食欲不振、恶心、腹胀、肝区胀痛、少尿
体征	肺底湿啰音、心脏扩大、心尖区舒张早期奔马律	颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大压痛、下肢对称性凹陷性水肿、胸腹水

下肢水肿最先出现在身体低垂的部位，如足踝，卧床患者见于腰骶部。左心衰竭后可继发右心衰竭，成为全心衰竭，此时肺淤血反而可能减轻，呼吸困难有所缓解。血浆脑钠肽（BNP）升高有助于诊断，超声心动图可测左心室射血分数。

治疗原则：治疗病因和去除诱因；减轻心脏负荷（休息、限制钠盐）；药物主要有利尿剂（缓解水肿，改善症状，要注意电解质紊乱）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI 或 ARB）、β 受体阻滞剂（稳定期使用，从小剂量开始）和醛固酮受体拮抗剂，这几类药物能延缓心室重构、改善预后；洋地黄类（如地高辛）是正性肌力药，主要用于缓解症状。

急性左心衰竭（急性肺水肿）表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、大汗、烦躁，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。抢救原则：取坐位、双腿下垂以减少回心血量，高流量吸氧，应用吗啡、利尿剂和血管扩张药。

洋地黄的应用与中毒

洋地黄主要适用于伴快速心室率的心房颤动的心衰，或左心室收缩功能不全的心衰。禁忌证有：预激综合征伴心房颤动、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征，以及肥厚型梗阻性心肌病。

洋地黄的治疗量和中毒量接近。容易诱发中毒的因素有：低钾血症、低镁血症、高钙血症、心肌缺血、肾功能不全和高龄。中毒的表现：

系统	表现
胃肠道	食欲减退、恶心、呕吐，是最早出现的症状
神经系统	头痛、视物模糊、黄视或绿视
心律失常	最常见的是室性期前收缩，常呈二联律；还可有房室传导阻滞、房性心动过速伴房室传导阻滞

一旦怀疑中毒，应立即停药；低钾血症者补钾；快速性心律失常可用抗心律失常药，缓慢性心律失常可用阿托品。

心电图基本知识

心电图记录的是心脏电活动，几个基本波形：

波形	代表	正常值
P 波	心房除极	在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立
PR 间期	房室传导时间	0.12 至 0.20 秒
QRS 波群	心室除极	时限 0.06 至 0.10 秒
T 波	心室复极	与 QRS 主波方向一致

心率的计算：心率 = 60 除以 RR 间期（秒）。如 RR 间期为 0.75 秒，则心率为 80 次/分。正常窦性心律的心率为 60 至 100 次/分，P 波在Ⅱ导联直立。