腹部外科（二）：胆道、门静脉高压与结直肠肛管

本节导读

这一节继续讲腹部外科：胆道系统的结石与感染、门静脉高压症、胰腺癌、结直肠癌，以及肛管直肠的常见疾病。它们有一个共同点：症状的「组合」很有特色，几个症状同时出现，就能直接想到诊断。

试卷上的常见考法是：Charcot 三联征与 Reynolds 五联征、Murphy 征、门静脉高压症的三大表现与侧支循环、胰头癌的无痛性黄疸、结直肠癌的好发部位和手术方式，以及痔与肛裂的区别。本课只讲诊断要点与治疗原则，不涉及药物剂量。

胆石症与胆道感染

胆囊结石多见于中年肥胖女性，以胆固醇结石为主。典型表现是进食油腻食物后右上腹绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心呕吐。当结石嵌顿在胆囊颈部、胆囊发炎时，右上腹持续疼痛并阵发加重，伴发热，体检 Murphy 征阳性：医生手按右上腹，嘱患者深吸气，患者因疼痛而突然屏住呼吸。

检查首选腹部超声。治疗上，无症状的胆囊结石可以观察；症状性或反复发作的胆囊结石以及急性胆囊炎，主要是切除胆囊，现在多采用腹腔镜胆囊切除术。

胆总管结石和胆管炎的表现要与胆囊炎区别开：

疾病	典型表现	要点
胆总管结石伴胆管炎	Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸	梗阻加感染
急性梗阻性化脓性胆管炎	Reynolds 五联征：三联征加休克、神经精神症状	病情危重，死亡率高
急性胆囊炎	右上腹痛、发热、Murphy 征阳性，一般没有黄疸	胆囊颈结石嵌顿

急性梗阻性化脓性胆管炎的关键是胆道梗阻后胆管内压力升高，感染扩散入血。处理原则是紧急手术解除梗阻并引流，如胆总管切开取石加 T 管引流，也可经内镜或经皮穿刺引流；术前同时抗休克、抗感染。T 管一般放置两周左右，经 T 管造影证实胆道通畅后才能拔除。

门静脉高压症

我国门静脉高压症最常见的病因是肝炎后肝硬化。门静脉血回流受阻、压力升高，引起三大临床表现：脾大和脾功能亢进（外周血白细胞、血小板、红细胞减少）、食管胃底静脉曲张、腹水。其中食管胃底静脉曲张破裂出血最危险，表现为突发大量呕血，常伴黑便，容易引起休克，还容易诱发肝性脑病。

门静脉与腔静脉之间的侧支循环有四组：

侧支循环	沟通的静脉	曲张后的表现
食管胃底静脉丛	胃左（冠状）静脉与奇静脉	食管胃底静脉曲张，破裂出血（最重要）
直肠静脉丛	直肠上静脉与直肠下静脉	痔
前腹壁静脉丛	附脐（脐旁）静脉与腹壁静脉	脐周静脉曲张，称「海蛇头」
腹膜后静脉丛	腹膜后的小静脉	通常无明显表现

出血急性期的处理原则：先抗休克，适度补充血容量，不宜过量扩容，以免门静脉压力升高而再出血；使用降低门静脉压力的药物；三腔二囊管压迫止血；内镜下硬化剂注射或套扎止血。输血尽量选用新鲜血，库存血含氨较多，容易诱发肝性脑病。

出血控制后可根据肝功能决定手术：分流术降低门静脉压力，但容易诱发肝性脑病；断流术（贲门周围血管离断术）阻断出血的血管，对肝功能影响较小。肝功能 Child-Pugh C 级的患者手术风险大，应先保肝治疗。

胰腺癌

胰腺癌多发生在胰头部，多见于中老年人，男性略多。上腹部不适或隐痛是最常见的首发症状；无痛性、进行性加重的黄疸是胰头癌最突出的表现，常伴皮肤瘙痒、陶土色大便和明显消瘦。若体检触到无痛性肿大的胆囊（Courvoisier 征），高度提示胰头癌或壶腹周围癌。

肿瘤标志物 CA19-9 常升高，影像检查以增强 CT 为主。治疗以手术切除为首选，典型术式是胰十二指肠切除术（Whipple 手术）。多数患者就诊时已属晚期，预后差。

结直肠癌

结直肠癌的好发部位以直肠最多，其次是乙状结肠，组织类型以腺癌为主。常用 Dukes 分期：

分期	病变范围
A 期	癌局限于肠壁，未穿透肠壁
B 期	穿透肠壁，但没有淋巴结转移
C 期	有淋巴结转移
D 期	有远处转移

转移途径以淋巴转移为主，血行转移最常转移到肝，也可直接浸润和种植转移。临床表现因部位不同而有差别：

部位	主要表现
右半结肠癌	贫血、消瘦、乏力等全身症状，腹部包块；肠梗阻少见
左半结肠癌	便血、黏液便，排便习惯改变，容易发生肠梗阻
直肠癌	便血、黏液便、里急后重、大便变细

诊断方面：直肠指检是诊断直肠癌最简便、最重要的方法，凡排便习惯改变、便血的人都应做；确诊靠结肠镜加活检；CEA 对早期诊断缺乏特异性，主要用于术后监测复发。治疗以手术切除为主，结合化疗，直肠癌必要时加放疗。

直肠癌的手术方式有三种。Miles 手术（腹会阴联合切除）在左下腹做永久性人工肛门，适用于距肛缘较近（约 5 cm 以内）的低位直肠癌；Dixon 手术（经腹直肠前切除）保留肛门，适用于距肛缘较远（约 5 cm 以上）的直肠癌；Hartmann 手术适用于全身情况很差、不能耐受 Miles 手术，或因急性梗阻不宜行 Dixon 手术的患者。这条 5 cm 的界线各版教材写法略有出入（有的按肿瘤下缘距齿状线计算，有的以腹膜返折为界），以所用教材为准。