泌尿外科与骨科疾病

本节导读

这一节把外科各论的最后两块放在一起：泌尿外科（尿路结石、前列腺增生）和骨科（骨折、关节脱位、骨髓炎与骨关节结核、腰椎间盘突出症）。泌尿外科考的是典型症状和首选检查；骨科考的是特有体征、典型畸形和并发症，用「对比」的方法记最有效。

学完这一节，你应该能够：说出肾绞痛的表现和尿路结石的处理原则；讲清前列腺增生的症状顺序；区分骨折与脱位的特有体征；记住几种常见骨折的好发人群和典型表现；认识骨筋膜室综合征；掌握腰椎间盘突出症的诊断要点。本课只讲诊断要点与治疗原则，不涉及药物剂量。

尿路结石与前列腺增生

上尿路结石（肾结石、输尿管结石）的典型表现是肾绞痛：突发的腰腹部阵发性剧痛，沿输尿管向会阴部及大腿内侧放射，常伴恶心呕吐和血尿（多为镜下血尿，活动后加重）。结石容易卡在输尿管的三个生理狭窄处。检查首选超声，尿常规可见红细胞，腹部平片能显示多数结石，但尿酸结石不显影。

治疗上，结石较小（直径小于 0.6 cm）、表面光滑、没有梗阻和感染的，可大量饮水、解痉止痛并药物排石；较大的结石可用体外冲击波碎石（孕妇、有出血倾向者和结石远端有梗阻者不宜），或经内镜、经皮肾镜取石。预防复发要多饮水，使每天尿量维持在较高水平，一般在 2 L 以上。

前列腺增生见于 50 岁以上的男性。最早的症状是尿频，尤其是夜尿增多；最主要的症状是进行性排尿困难（排尿等待、尿线变细、射程缩短）；梗阻严重时可发生急性尿潴留和充盈性尿失禁，还可继发感染、结石和肾积水。直肠指检可触及前列腺增大、表面光滑、质韧有弹性、中间沟变浅或消失；超声可测残余尿；血清 PSA 检测用于排除前列腺癌。

治疗：症状轻的可观察等待；药物治疗有 α 受体阻滞剂（缓解排尿困难，起效较快）和 5α 还原酶抑制剂（缩小前列腺，起效较慢）；症状重、药物无效或出现并发症者，首选经尿道前列腺切除术。发生急性尿潴留时，先导尿或做耻骨上膀胱穿刺造瘘，解除梗阻。

骨折概述

骨折是骨的完整性或连续性中断。按骨折处是否与外界相通，分闭合性骨折和开放性骨折；按骨折的程度，分完全骨折和不完全骨折（儿童常见的青枝骨折属于不完全骨折）。

骨折的一般表现是局部疼痛、肿胀和功能障碍；特有体征有三个：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感，出现其中之一即可诊断。X 线检查是确诊和了解移位情况的重要手段。

骨折的并发症分早期和晚期。早期有休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏及血管神经损伤、骨筋膜室综合征；晚期有感染、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩、延迟愈合或不愈合、畸形愈合等。

骨筋膜室综合征是骨筋膜室内压力升高，使肌肉和神经缺血。最早的表现是患肢持续性、进行性加重的剧烈疼痛，被动牵拉受累肌肉时疼痛加剧；典型表现还有苍白、感觉异常、麻痹、无脉（合称「5P」），其中脉搏消失出现较晚。处理：先解除外固定和过紧的包扎，无好转要尽早切开减压；延误可发展为缺血性肌挛缩。

现场急救的顺序是：抢救生命（处理休克、窒息）、包扎止血、妥善固定（就地固定，包括骨折上下两个关节）、迅速转运。开放性骨折的外露骨端不要在现场还纳，以免把污染带入深部，应原位包扎，并争取在伤后 6 至 8 小时内清创。

骨折治疗的三大原则是复位、固定和功能锻炼。复位以解剖复位最理想，达不到时可接受功能复位；固定分外固定（夹板、石膏、牵引）和内固定（钢板、髓内钉）。骨折愈合分血肿炎症机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期三期。

常见部位骨折

部位	好发人群与机制	要点
锁骨骨折	跌倒时肩部或手掌着地	多发生在中段（内侧 2/3 与外侧 1/3 交界处附近）；用三角巾或横 8 字绷带固定
肱骨髁上骨折	儿童最多，跌倒手掌着地	伸直型多见；近折端可压迫肱动脉，导致前臂缺血性肌挛缩
桡骨远端骨折	中老年人，跌倒手掌着地	伸直型（Colles 骨折）呈「银叉」畸形和「枪刺样」畸形
股骨颈骨折	老年人，骨质疏松	患肢缩短、外旋；易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合
股骨干骨折	青壮年，强大暴力	出血多，易发生休克和脂肪栓塞
胫腓骨骨折	小腿受直接暴力	胫骨中下 1/3 交界处血供差，易延迟愈合；易并发骨筋膜室综合征
脊柱骨折	高处坠落，屈曲型多见	胸腰段最多；可伴脊髓损伤

股骨颈骨折，老年人多采用人工关节置换（人工股骨头或全髋关节），年轻人则尽量复位内固定，保留股骨头。

脊柱骨折搬运时要保持脊柱呈一条直线，用平托法或滚动法，不能一人抱起或使脊柱扭曲，以免加重脊髓损伤。骨盆骨折常合并大出血和尿道、膀胱损伤，要警惕休克。

关节脱位

关节脱位是关节面失去正常的对合关系。特有体征有三个：畸形、弹性固定和关节盂空虚。它和骨折的特有体征（畸形、异常活动、骨擦音）不同，要对照记忆。

脱位	要点
肩关节脱位	最常见，多为前脱位；方肩畸形，搭肩试验（Dugas 征）阳性
肘关节脱位	多为后脱位；肘后三角关系改变，而肱骨髁上骨折的肘后三角关系正常
髋关节脱位	后脱位最常见；患肢屈曲、内收、内旋、缩短；可伤及坐骨神经，晚期可发生股骨头缺血性坏死

治疗以早期在麻醉下手法复位为原则，复位后固定一段时间，再进行功能锻炼。髋关节脱位应尽量在 24 小时内复位，以降低股骨头坏死的风险。