呼吸系统疾病（一）：慢阻肺、肺心病、哮喘与呼衰

本节导读

从这一节开始进入内科学。内科学是医学综合里临床性最强的部分，常见的考法是病例摘要型 A 型题：给一段病史，问「最可能的诊断」「最有价值的检查」「最主要的治疗原则」。学每一个病，建议按「病因、表现、检查、诊断、治疗原则」五步整理，易混的病再做对比表。

这一节学呼吸系统疾病的前半部分：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘和呼吸衰竭。它们环环相扣：慢阻肺发展下去可以出现肺心病和呼吸衰竭，所以放在一起学。本课只讲诊断与治疗的原则，不涉及具体用药剂量，临床处置以教材和诊疗规范为准。

慢性阻塞性肺疾病

慢阻肺是以持续气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎和肺气肿是引起慢阻肺最常见的疾病，当它们出现持续气流受限时，就可以诊断为慢阻肺。慢性支气管炎的诊断要点是：咳嗽、咳痰，每年累计发病至少 3 个月，连续 2 年以上，并排除其他心肺疾病。

吸烟是最重要的危险因素，其他还有职业粉尘和化学物质、空气污染、反复的呼吸道感染。主要症状是慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难，劳力性呼吸困难是标志性症状。体征见桶状胸、呼吸音减弱、呼气延长、叩诊过清音。

肺功能检查是确诊的必要条件：吸入支气管舒张剂后，第 1 秒用力呼气容积与用力肺活量之比（FEV₁/FVC）低于 70%，说明存在持续气流受限。胸部 X 线可见肺纹理增多紊乱，肺气肿时肺野透亮度增加、肋间隙增宽、膈低平、心影狭长。

慢阻肺的并发症有慢性呼吸衰竭、自发性气胸和慢性肺源性心脏病。治疗原则：稳定期以戒烟为首要措施，使用支气管舒张剂（β₂ 受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类），对重度、反复急性加重的患者加用吸入糖皮质激素，对慢性呼吸衰竭患者给予长期家庭氧疗；急性加重期要先找原因（最常见是呼吸道感染），给予控制性氧疗、抗菌药物、支气管舒张剂等。

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（肺心病）是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起肺动脉高压，进而使右心室结构和功能改变的心脏病。我国最常见的病因是慢阻肺。

发病的关键是肺动脉高压，其中缺氧引起的肺血管收缩是最重要的因素。肺动脉高压使右心室负荷加重，右心室肥厚、扩大，最终右心衰竭。

分期	表现
代偿期	原有的咳嗽、咳痰、气短；肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音，剑突下可见心脏搏动
失代偿期	呼吸衰竭为主；右心衰竭表现为颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、腹水

肺心病的并发症中，肺性脑病是首要的死亡原因。其他并发症有酸碱失衡和电解质紊乱、心律失常、休克和弥散性血管内凝血。治疗的关键是积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留；利尿剂和强心药只在必要时谨慎使用，因为缺氧时心肌对洋地黄耐受性差，容易中毒。

支气管哮喘

支气管哮喘是慢性气道炎症性疾病，特点是气道高反应性和可逆性气流受限。典型症状是反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间和清晨容易发作或加重，常与接触变应原、冷空气、病毒感染、运动等有关。发作时双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长。病情非常严重时，气道几乎完全阻塞，哮鸣音反而减弱以至消失，叫「沉默肺」，是危险信号。

肺功能检查中，支气管舒张试验阳性（FEV₁ 增加超过 12%，且绝对值增加超过 200 毫升）支持哮喘诊断；呼气峰流速（PEF）的日内变异率增大也有诊断价值。

治疗原则是脱离变应原，并合理使用两类药物：

药物类别	代表	作用
缓解药物	速效吸入 β₂ 受体激动剂（如沙丁胺醇）	迅速解除支气管痉挛，缓解症状，是首选的缓解药物
控制药物	吸入糖皮质激素，也可联合长效 β₂ 受体激动剂、白三烯调节剂	控制气道炎症，吸入糖皮质激素是最有效、首选的长期控制药物

重症发作时要吸氧，重复使用速效 β₂ 受体激动剂，全身应用糖皮质激素，并纠正水、电解质和酸碱失衡。

支气管哮喘要与心源性哮喘区别：后者见于左心衰竭患者，有高血压、冠心病或风湿性心脏病病史，常在夜间突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺有湿啰音，心脏增大、心率快。