腹部外科（一）：疝、腹膜炎与急腹症

本节导读

腹部外科是外科各论里考得最多的部分，这一节先讲腹壁疝和急腹症：腹外疝、急性腹膜炎、腹部损伤、胃十二指肠溃疡的外科并发症、急性阑尾炎和肠梗阻。「急腹症」的共同特点是起病急、腹痛重，需要快速判断是不是需要手术。

试卷上的常见考法是：腹股沟斜疝与直疝的区别、嵌顿疝的处理、腹膜刺激征、实质脏器与空腔脏器损伤的区别、溃疡穿孔的 X 线表现、阑尾炎的典型症状和体征、肠梗阻的症状和基础治疗。学完这一节，你应该能够对一段急腹症病史做出初步判断。本课只讲治疗原则，不涉及具体用药剂量。

腹外疝

腹外疝是腹腔内的脏器或组织，连同腹膜壁层，经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出。典型的疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成，疝内容物以小肠最多见，其次是大网膜。

按病理分四型：易复性疝（站立时出现，平卧可回纳）；难复性疝（不能完全回纳）；嵌顿性疝（疝内容物被疝环卡住，不能回纳，肠管被嵌顿时出现剧烈疼痛和肠梗阻）；绞窄性疝（嵌顿时间长，肠管血供障碍，肠坏死，病情严重）。

腹股沟疝分斜疝、直疝，女性另有股疝：

项目	腹股沟斜疝	腹股沟直疝
人群	青壮年男性，最常见	老年男性
疝囊走行	经腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管，可进入阴囊	经腹壁下动脉内侧的直疝三角突出，不进入阴囊
疝囊颈与腹壁下动脉	在其外侧	在其内侧
压住深环后咳嗽	疝不再突出	疝仍突出
嵌顿	较多	极少

股疝多见于中年以上女性，疝块位于腹股沟韧带下方，最容易嵌顿和绞窄。腹外疝的治疗以手术为主，包括疝囊高位结扎和疝修补（现多用无张力修补）。嵌顿性疝原则上要紧急手术；嵌顿时间短、无肠坏死迹象时可先手法复位。绞窄性疝必须紧急手术。婴幼儿的腹股沟疝可以暂时观察，不急于手术。

急性化脓性腹膜炎

最常见的是继发性腹膜炎，多由胃肠穿孔（如溃疡穿孔、阑尾穿孔）引起。主要表现是持续性腹痛、恶心呕吐、发热，体检有腹膜刺激征：压痛、反跳痛和腹肌紧张，严重时腹肌紧张呈「板状腹」，肠鸣音减弱或消失。胃肠穿孔时立位腹部 X 线可见膈下游离气体。

治疗原则：非手术治疗有禁食、胃肠减压、补液、半卧位和抗菌药物；多数继发性腹膜炎需要手术，处理原发病灶，彻底清洗腹腔并充分引流。

腹部损伤

腹部闭合性损伤中，脾是最易受损的实质脏器，其次是肝；空腔脏器以小肠最易受损。两类脏器损伤的表现不同：

类型	主要表现	腹腔穿刺
实质脏器（肝、脾、肾、胰）破裂	以内出血为主，面色苍白、脉快、血压下降、休克	抽出不凝固的血液
空腔脏器（胃肠、膀胱）破裂	以腹膜炎为主，腹膜刺激征明显	抽出胃肠内容物、胆汁等

处理原则：首先抢救生命，处理休克、窒息；一旦明确内脏损伤，应尽早剖腹探查。在诊断未明确前要禁食，不用镇痛药（以免掩盖病情），不灌肠。

胃十二指肠溃疡的外科并发症

并发症	要点
急性穿孔	突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，立位 X 线可见膈下游离气体；治疗以手术为主（穿孔修补或胃大部切除）
大出血	内科治疗无效或休克者需要手术
瘢痕性幽门梗阻	呕吐大量宿食（不含胆汁），上腹胃型，有振水音，可引起低氯低钾性碱中毒；术前洗胃并纠正水电解质紊乱，再手术

胃大部切除术有毕Ⅰ式（胃与十二指肠吻合）和毕Ⅱ式（胃与空肠吻合）。术后可发生倾倒综合征：早期在进食后 30 分钟内出现心悸、出汗、头晕，晚期在餐后 2 至 4 小时出现低血糖表现。

急性阑尾炎

急性阑尾炎是最常见的急腹症。典型症状是转移性右下腹痛：起病时上腹或脐周痛，数小时后转移并固定在右下腹。右下腹固定压痛（麦氏点）是最重要的体征，还可有反跳痛和腹肌紧张。几个辅助体征：压迫左下腹可引起右下腹疼痛，称结肠充气试验（Rovsing 征）；腰大肌试验阳性提示盲肠后位阑尾；闭孔内肌试验阳性提示盆位阑尾。血白细胞和中性粒细胞升高。