血液

本节导读

血液是循环系统里流动的液态组织，由血浆和血细胞组成。这一节在试卷里的考法很稳定：血浆渗透压的两个部分各管什么、红细胞怎么生成和破坏、几种白细胞各自的功能、凝血的过程和凝血因子、ABO 血型和交叉配血。很多题其实是后面内科、外科的前置知识：贫血、出血性疾病、输血反应，都要从这里讲起。

学完这一节，你应该能说出血液的基本数值，分清晶体渗透压与胶体渗透压，讲出内源性和外源性凝血的启动因子，并能根据抗原抗体判断两个人能不能输血。

血液的组成与血浆渗透压

血液由血浆和血细胞组成。血细胞在全血中所占的容积百分比叫血细胞比容，男性约 40% 至 50%，女性约 37% 至 48%。成人血量约占体重的 7% 至 8%。血浆中含量最多的蛋白质是白蛋白，其次是球蛋白和纤维蛋白原。

血浆渗透压约为 300 毫渗摩尔每升，由两部分构成，它们各管不同的水平衡：

项目	来源	作用
晶体渗透压	血浆中的氯化钠等小分子晶体物质，占绝大部分	维持细胞内外的水平衡，保持红细胞等细胞的正常形态
胶体渗透压	血浆蛋白，主要是白蛋白，数值很小	维持血管内外（血浆与组织液之间）的水平衡

长期营养不良、肝病或肾病综合征时，血浆白蛋白减少，胶体渗透压下降，水分从血管内转移到组织间隙，就会出现水肿。输液时使用的 0.9% 氯化钠溶液和 5% 葡萄糖溶液，渗透压与血浆相等，叫等渗溶液，红细胞放进去形态不变。

红细胞

红细胞的正常值：男性 (4.0 至 5.5) × 10¹²/L，女性 (3.5 至 5.0) × 10¹²/L；血红蛋白男性 120 至 160 g/L，女性 110 至 150 g/L。红细胞寿命约 120 天，衰老的红细胞主要在脾被巨噬细胞吞噬破坏。

红细胞有三个重要的生理特性：

特性	含义	临床联系
可塑变形性	能变形通过比自身小的毛细血管	变形能力下降，易被脾破坏
悬浮稳定性	红细胞能较稳定地悬浮于血浆中，用血沉衡量	球蛋白、纤维蛋白原增多时红细胞叠连加快，血沉加快
渗透脆性	在低渗溶液中红细胞膨胀破裂（溶血）	脆性越大，对低渗越敏感

红细胞的生成需要原料和成熟因子。原料是蛋白质和铁，缺铁会引起缺铁性贫血（小细胞低色素性）。成熟因子是叶酸和维生素 B₁₂，缺乏时引起巨幼红细胞性贫血；维生素 B₁₂ 的吸收需要胃壁细胞分泌的内因子，所以胃大部切除或萎缩性胃炎的患者容易缺乏。

红细胞生成的调节因素主要是促红细胞生成素，由肾产生，缺氧时分泌增加。慢性肾衰竭的患者促红细胞生成素减少，会出现肾性贫血。

白细胞与血小板

白细胞正常值为 (4.0 至 10.0) × 10⁹/L，分五类：

类型	占比	主要功能
中性粒细胞	50% 至 70%	吞噬细菌，急性化脓性感染时明显增多
嗜酸性粒细胞	0.5% 至 5%	抑制过敏反应，参与对寄生虫的免疫，过敏和寄生虫感染时增多
嗜碱性粒细胞	0% 至 1%	释放肝素和组胺
单核细胞	3% 至 8%	进入组织转化为巨噬细胞
淋巴细胞	20% 至 40%	T 细胞管细胞免疫，B 细胞管体液免疫

血小板正常值为 (100 至 300) × 10⁹/L，寿命 7 至 14 天。血小板的功能是参与生理性止血、促进血液凝固，以及维持血管内皮的完整。血小板明显减少时，皮肤黏膜会出现瘀点、瘀斑。

生理性止血与血液凝固

小血管损伤后，血液流出几分钟后自行停止，这叫生理性止血，包括三步：血管收缩、血小板血栓形成（初步止血）、血液凝固（形成牢固的止血栓）。

血液凝固是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白的过程，经过三个阶段：凝血酶原酶复合物形成→凝血酶形成→纤维蛋白形成。根据启动因子不同，分两条途径：

项目	内源性凝血途径	外源性凝血途径
启动因子	因子Ⅻ被异物表面激活	组织因子（因子Ⅲ）与因子Ⅶ结合
参与的凝血因子	全部来自血浆	需要组织因子
速度	较慢	较快
化验指标	活化部分凝血活酶时间（APTT）	凝血酶原时间（PT）

凝血因子共 12 个，用罗马数字编号（Ⅰ至ⅩⅢ，没有Ⅵ）。其中因子Ⅳ是 Ca²⁺，其余都是蛋白质，多数由肝合成。因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成需要维生素 K 参与，所以肝病或维生素 K 缺乏时容易出血。血友病是缺乏因子Ⅷ（血友病甲）或Ⅸ（血友病乙）所致。

体内抗凝系统主要是抗凝血酶Ⅲ，肝素能增强它的作用。体外抗凝常用枸橼酸钠，它能与 Ca²⁺ 结合，使血液不凝固。纤维蛋白溶解系统（纤溶）可以把已经形成的纤维蛋白降解，防止血管被血栓堵塞。

ABO 血型和输血

ABO 血型系统按红细胞膜上抗原（凝集原）的种类分型，血清中则含有相应的天然抗体（凝集素），而且不含对抗自身抗原的抗体：

血型	红细胞膜上的抗原	血清中的抗体
A 型	A 抗原	抗 B
B 型	B 抗原	抗 A
AB 型	A 和 B 抗原	无抗 A、抗 B
O 型	无 A、B 抗原	抗 A 和抗 B

输血首选同型输血，输血前必须做交叉配血试验。主侧是供血者的红细胞加受血者的血清，次侧是受血者的红细胞加供血者的血清。主侧、次侧都不凝集，才可以输血；主侧凝集，绝对不能输血。

Rh 血型系统中，红细胞膜上有 D 抗原的为 Rh 阳性，没有的为 Rh 阴性。我国汉族绝大多数人是 Rh 阳性。体内没有天然的抗 D 抗体，Rh 阴性的人接触 Rh 阳性血液后才产生抗体。因此，Rh 阴性的母亲怀 Rh 阳性胎儿，第一胎通常没事，第二胎可能因为抗体通过胎盘引起新生儿溶血。

易错提醒

• ❌ 血浆渗透压主要由血浆蛋白形成。
  ✅ 血浆渗透压主要是晶体渗透压，胶体渗透压数值很小，但它决定血管内外的水平衡。
  数值大小和作用大小是两回事。

• ❌ 晶体渗透压维持血管内外的水平衡。
  ✅ 晶体渗透压维持细胞内外的水平衡，胶体渗透压维持血管内外的水平衡。
  「晶体管细胞，胶体管血管」。

• ❌ 外源性凝血的启动因子是因子Ⅻ。
  ✅ 外源性凝血由组织因子（因子Ⅲ）启动，内源性由因子Ⅻ启动。
  两条途径在因子Ⅹ以后汇合成共同通路。

• ❌ O 型血的人血清中没有抗体。
  ✅ O 型血的人血清中有抗 A 和抗 B，AB 型的人才没有。
  红细胞上没有抗原的，血清里抗体反而最多。

• ❌ 交叉配血主侧是受血者红细胞加供血者血清。
  ✅ 主侧是供血者红细胞加受血者血清，次侧才是受血者红细胞加供血者血清。
  主侧看的是献血者的红细胞会不会被受血者的抗体凝集。

例题精讲

例题 1

决定细胞内外水分移动的渗透压是：

• A. 血浆胶体渗透压
• B. 血浆晶体渗透压
• C. 组织液胶体渗透压
• D. 毛细血管血压

答案：B

解析：细胞膜对小分子晶体物质（如 Na⁺）的通透性很低，血浆晶体渗透压就决定了水分在细胞内外的移动，血浆晶体渗透压下降时水进入细胞，使细胞肿胀。胶体渗透压决定的是血管内外的水平衡，毛细血管血压是滤过的动力，都不是细胞内外水分移动的决定因素。

例题 2

血沉加快的主要原因是：

• A. 红细胞叠连加快
• B. 红细胞数量增多
• C. 血浆白蛋白增多
• D. 红细胞体积变小

答案：A

解析：血沉的快慢取决于红细胞叠连的程度。血浆中球蛋白、纤维蛋白原增多，促进叠连，血沉加快；白蛋白增多则使血沉减慢。红细胞数量增多、体积变小都不是血沉加快的原因。

例题 3

生理性止血的过程不包括：

• A. 血管收缩
• B. 血小板血栓形成
• C. 血液凝固
• D. 纤维蛋白溶解

答案：D

解析：生理性止血包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三步。纤维蛋白溶解的作用是在止血完成后把纤维蛋白降解，保持血管通畅，不属于止血的步骤。

本节小结

• 血浆渗透压约 300 毫渗摩尔每升，晶体渗透压管细胞内外水平衡，胶体渗透压（主要是白蛋白）管血管内外水平衡，低蛋白血症引起水肿。
• 红细胞寿命 120 天，生成需要铁、蛋白质，成熟需要叶酸和维生素 B₁₂，调节靠肾产生的促红细胞生成素。
• 中性粒细胞吞噬细菌，嗜酸性粒细胞管过敏和寄生虫，淋巴细胞管免疫；血小板参与止血和凝血。
• 内源性凝血由因子Ⅻ启动，外源性由组织因子启动；因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需维生素 K；肝素增强抗凝血酶Ⅲ。
• A 型有抗 B，B 型有抗 A，AB 型无抗体，O 型有抗 A 和抗 B；交叉配血主侧是供血者红细胞加受血者血清。