泌尿外科

本节导读

这一节对应大纲「Ⅳ 泌尿外科」的九条。题目常从两头切入：一头是从症状和检查结果判断病变部位（血尿出现在排尿的哪一段、尿外渗到了哪里、梗阻在哪一侧），另一头是各病教材表述的处理原则和手术指征。肾上腺疾病与内科学第 20 节（继发性高血压）、第 24 节（库欣综合征）衔接，这里侧重病因、外科治疗和围手术期处理；精索静脉曲张的诊断思路在第 1 节例题里演示过，这里补全病因和治疗。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

症状检查、损伤与结核

常见症状与诊断方法

症状	要点
尿频、尿急、尿痛	三者合称膀胱刺激征，多见于膀胱炎症、结核、结石；正常成人白天排尿 4～6 次、夜间 0～2 次
排尿困难、尿流中断	排尿延迟、费力、尿线细、射程短多见于膀胱出口梗阻；排尿中途突然中断、改变体位后又能排出，多见于膀胱结石
尿潴留	急性多因梗阻突然加重或手术、麻醉后；慢性多见于前列腺增生、神经源性膀胱，可出现充溢性尿失禁
尿失禁	真性（尿道括约肌受损，持续漏尿）、压力性（咳嗽、喷嚏等腹压增高时漏尿）、充溢性（膀胱过度充盈后尿液不断溢出，又称假性尿失禁）、急迫性（尿急时来不及排尿）
血尿	按排尿过程中出现的时段区分：初始血尿提示病变在尿道或膀胱颈部；终末血尿提示病变在膀胱颈部、膀胱三角区或后尿道；全程血尿提示病变在膀胱或其以上的输尿管、肾。无痛性肉眼血尿首先要想到泌尿系统肿瘤
脓尿、乳糜尿	脓尿提示感染，普通细菌培养阴性的「无菌性脓尿」要想到结核；乳糜尿多因丝虫病致淋巴管阻塞
肿块	腰腹部肿块见于肾积水、肾肿瘤、多囊肾；阴囊内肿块要分清来自睾丸、附睾、精索还是鞘膜

诊断方法：尿常规与尿沉渣、尿三杯试验（分段留取排尿开始、中间和最后部分的尿液，初步判断血尿或脓尿来自哪一段）、尿培养、尿脱落细胞学（尿路上皮肿瘤的初筛）、前列腺液和精液检查、血清前列腺特异抗原（PSA）；器械检查有导尿（引流、测残余尿）、膀胱尿道镜（直接观察、活检、逆行插管）、输尿管镜和肾镜、尿流动力学检查；影像学有超声（无创、简便，常作首选筛查）、尿路平片、静脉尿路造影（同时显示尿路形态和分侧肾功能，肾功能严重受损时显影不良）、逆行肾盂造影、CT 与 CT 尿路成像、磁共振、核素肾图（了解分侧肾功能和上尿路排泄）。治疗总的原则是去除病因、解除梗阻、控制感染、保护肾功能，经尿道内镜和腹腔镜手术已经是泌尿外科的主要手术方式。

泌尿系统损伤

部位	临床表现与诊断	教材表述的治疗原则
肾	多为闭合性损伤，病理分肾挫伤、部分裂伤、全层裂伤和肾蒂损伤；表现为休克、血尿、腰腹部疼痛和肿块、发热；CT 是首选检查，能显示裂伤程度、血肿和尿外渗范围，并了解对侧肾和腹腔脏器	多数非手术治疗：绝对卧床至血尿消失、病情稳定（教材写 2～4 周），密切观察生命体征、血尿颜色、腰腹部肿块和血红蛋白；开放性损伤，或非手术治疗中经积极抗休克后生命体征仍不稳定、血尿逐渐加重伴血红蛋白和血细胞比容继续下降、腰腹部肿块明显增大、怀疑合并腹腔脏器损伤时，手术探查
输尿管	多为医源性（盆腔手术、输尿管镜操作）；可有血尿、尿外渗（腰腹痛、尿性囊肿）、尿瘘（如阴道漏尿）、结扎后梗阻致肾积水；术中可静脉注射靛胭脂，观察有无蓝色尿液从裂口流出，术后靠静脉尿路造影、逆行造影或 CT 尿路成像	术中发现立即修复；按损伤程度放置输尿管支架、行端端吻合或输尿管膀胱再植
膀胱	多发生在膀胱充盈时下腹部受暴力或骨盆骨折；腹膜外型多与骨盆骨折有关，尿外渗在膀胱周围；腹膜内型多在膀胱顶部，尿液流入腹腔引起腹膜炎；有尿意但不能排尿或只排出少量血尿；导尿后注入生理盐水，片刻后抽出，进出量差异很大提示破裂，膀胱造影最可靠	腹膜外型小的破裂可留置导尿引流；腹膜内型和较重的破裂手术修补，同时引流尿外渗
尿道	前尿道（球部）损伤多由骑跨伤引起，会阴部血肿，尿外渗到会阴、阴囊、阴茎，可向上扩展到下腹壁；后尿道（膜部）损伤多由骨盆骨折引起，常伴休克，尿外渗在耻骨后间隙和膀胱周围，直肠指检可触及前列腺尖端浮动；两者都有尿道口滴血、排尿困难或尿潴留；可在严格无菌下轻柔试插导尿管，逆行尿道造影显示损伤部位	试插导尿管成功即留置引流；前尿道断裂行尿道修补或端端吻合；后尿道损伤先抗休克，行耻骨上膀胱造瘘，可早期行尿道会师；晚期常见尿道狭窄，需定期尿道扩张或手术

泌尿系统结核

泌尿系统结核多继发于肺结核。结核分枝杆菌经血行到达肾，先在双侧肾皮质的肾小球周围形成多发微小病灶，多数能自行愈合、不出现症状，称病理肾结核；病灶扩展到肾髓质和肾乳头，形成溃疡、干酪样坏死和空洞，出现临床症状，称临床肾结核，多为单侧（病理见第 15 节）。含菌尿液向下蔓延：输尿管增粗、变硬、狭窄，甚至完全闭塞；膀胱病变从患侧输尿管口周围开始，逐渐累及全膀胱，晚期纤维化形成挛缩膀胱，健侧输尿管口狭窄或闭合不全，可引起对侧肾积水；男性还可累及前列腺、精囊、输精管和附睾（附睾硬结、输精管串珠样改变）。患侧输尿管完全闭塞后，含菌尿液不能再流入膀胱，膀胱刺激症状反而缓解、尿液检查趋于正常，患肾功能丧失、广泛钙化，称「肾自截」，但病灶内仍可有活的结核分枝杆菌。

临床表现以膀胱刺激症状为主：尿频往往最早出现并进行性加重，伴尿急、尿痛；血尿多为终末血尿；脓尿严重时呈米汤样；晚期可有低热、盗汗、消瘦。尿液多呈酸性，有大量红细胞和白细胞而普通细菌培养阴性，尿沉渣找抗酸杆菌、尿结核分枝杆菌培养有确诊价值；静脉尿路造影早期可见肾盏边缘不光滑如虫蚀样，CT 能显示空洞、钙化和积水。鉴别诊断：非特异性膀胱炎起病突然、间歇发作、抗菌药物治疗有效；泌尿系结石、肿瘤以血尿为主，膀胱刺激症状不突出。考试要求掌握的治疗原则：规范抗结核药物治疗贯穿始终；患肾功能丧失而对侧肾功能良好时，在抗结核治疗配合下切除患肾；挛缩膀胱可行膀胱扩大术。

前列腺增生、尿石症与尿路梗阻

良性前列腺增生

发病特点：老年男性常见病，多在 50 岁以后出现症状；年龄增长和有功能的睾丸是发病的两个必备条件；增生起始于前列腺移行带和尿道周围腺体区，压迫后尿道引起梗阻。

临床症状：尿频是最常见的早期症状，夜间更明显；进行性排尿困难是最重要的症状，表现为排尿迟缓、断续、尿线细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长；梗阻加重后残余尿增多，可发展为慢性尿潴留和充溢性尿失禁；受凉、饮酒、劳累等可诱发急性尿潴留；可合并感染、结石和血尿；长期梗阻引起肾积水和肾功能损害；长期腹压增高可诱发腹股沟疝、痔和脱肛。

诊断方法：直肠指诊可触到增大的腺体，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或消失；超声测腺体大小和残余尿量；尿流率检查看最大尿流率（教材写低于 15 ml/s 提示排尿不畅、低于 10 ml/s 提示梗阻较重）；尿流动力学检查中，排尿期逼尿肌压力增高而尿流率降低提示膀胱出口梗阻，逼尿肌压力低、尿流率也低则提示逼尿肌收缩无力；血清 PSA 用于排除前列腺癌。鉴别诊断：前列腺癌（直肠指诊触及硬结，PSA 明显升高，穿刺活检确诊）；膀胱颈挛缩（发病年龄较轻，腺体不大）；尿道狭窄（多有外伤、感染或器械操作史）；神经源性膀胱（有神经系统病变或糖尿病等病史，常伴下肢感觉运动障碍、会阴感觉减退和肛门括约肌松弛，尿流动力学可资鉴别）；膀胱癌（颈部肿瘤也可致排尿困难，以血尿为主）。

治疗原则：症状轻、不影响生活者观察等待、定期复查；症状明显者药物治疗；药物效果不佳或出现并发症者手术；急性尿潴留时先导尿，插不进时行耻骨上膀胱穿刺或造瘘。主要治疗药物有两类：α1 受体阻滞剂（如坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪）松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，起效快，常见不良反应有头晕、体位性低血压；5α 还原酶抑制剂（如非那雄胺）抑制睾酮转化为双氢睾酮，使前列腺体积缩小，一般要服药数月才见效，并可使血清 PSA 降低约一半，判读 PSA 时要考虑；两类可以联合使用，以储尿期症状为主时可加用 M 受体拮抗剂。

手术指征（教材表述）：症状明显影响生活且药物效果不佳或不愿长期服药；反复尿潴留；反复血尿且药物治疗无效；反复泌尿系感染；合并膀胱结石；继发上尿路积水或肾功能损害；合并腹股沟疝、严重的痔或脱肛，不解除梗阻难以治愈。手术方法以经尿道前列腺切除术最常用，还有经尿道激光切除或剜除、开放手术（耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除）等。

尿石症

部位	临床表现	影像与诊断
肾结石	腰部钝痛或没有症状，活动后可出现血尿，结石移动或嵌顿时可有肾绞痛	超声常作首选；多数结石在尿路平片上显影
输尿管结石	结石多停留在输尿管的生理狭窄处，引起阵发性肾绞痛并向下腹、会阴放射，常伴恶心呕吐和血尿；下段结石可有膀胱刺激症状	平片、CT 平扫（最敏感，能显示透 X 线的结石）、静脉尿路造影（同时了解梗阻和肾功能）
膀胱结石	多见于男孩和前列腺增生的老年男性；典型症状是排尿突然中断，疼痛放射到远端尿道和阴茎头，改变体位后又能排尿；小儿常用手搓拉阴茎	超声、平片，膀胱镜可直接看到结石

结石成分以草酸钙最多见；磷酸镁铵结石与感染有关，常呈鹿角形；尿酸结石能透过 X 线，平片上不显影，CT 平扫可以显示，碱化尿液可使其溶解。

考试要求掌握的治疗原则：去除病因（如甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、感染）；肾绞痛时解痉止痛；结石直径小于 0.6 cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻和感染者可多饮水、药物排石；体外冲击波碎石适用于直径不超过 2 cm 的肾结石和输尿管上段结石，结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、未控制的尿路感染时不宜采用；输尿管中下段结石多用输尿管镜取石或碎石；较大的肾结石和鹿角形结石用经皮肾镜取石或碎石；膀胱结石可经尿道膀胱镜碎石，同时处理前列腺增生等病因。双侧上尿路结石的处理顺序：双侧输尿管结石一般先处理梗阻严重的一侧（总肾功能已较差时先处理肾功能较好的一侧）；一侧输尿管结石、对侧肾结石，先处理输尿管结石；双侧肾结石，在尽可能保留肾的前提下先处理容易取出且安全的一侧；孤立肾或双侧上尿路结石引起急性完全梗阻、无尿时，全身情况允许应及时手术，不能耐受手术者先行输尿管插管或经皮肾造瘘引流。

尿路梗阻

病理生理：梗阻以上尿路压力增高，输尿管扩张、蠕动增强（代偿），继续发展则蠕动减弱、管壁变薄（失代偿）；肾盂内压升高后肾小球滤过压下降，肾小管浓缩功能受损，肾乳头和肾实质逐渐受压萎缩，形成肾积水。急性完全性梗阻时肾积水不明显，但肾功能很快受损；慢性不完全性梗阻时肾积水可以很大，肾实质萎缩变薄。下尿路梗阻（如前列腺增生、尿道狭窄）先使膀胱逼尿肌代偿性肥厚，形成小梁、小室和假性憩室，失代偿后残余尿增多、膀胱输尿管反流，最终引起双侧上尿路积水。尿液淤积还容易继发感染和结石。

诊断要回答四个问题：有没有梗阻、梗阻在哪里、原因是什么、程度如何以及有没有感染和肾功能损害。常用超声（首选，判断有无积水）、静脉尿路造影或 CT 尿路成像（部位和原因）、磁共振尿路成像（肾功能差、不宜用造影剂时）、逆行造影、核素肾图（分侧肾功能）和尿流动力学检查（下尿路梗阻）。考试要求掌握的治疗原则：解除梗阻、去除病因，尽量保护肾功能；病情危重或病因暂时不能去除时先引流（导尿、膀胱造瘘、输尿管支架、经皮肾造瘘）；合并感染时先引流、控制感染；梗阻时间长、肾实质破坏严重、功能丧失而对侧肾功能良好者，可切除患肾。

泌尿系统肿瘤

肾癌

肾癌（肾细胞癌）起源于肾小管上皮，常见病理类型有透明细胞癌（最多见）、乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌等（形态见第 16 节）。血尿、腰痛、腹部肿块合称「肾癌三联征」，三者都出现时多已是晚期；越来越多的肾癌没有症状，是在体检时由超声或 CT 发现的。肾外表现（副瘤综合征）有发热、高血压、血沉增快、高钙血症、红细胞增多症、贫血、肝功能异常和消瘦等；同侧精索静脉曲张、平卧后不消失，提示肾静脉或下腔静脉内有癌栓。诊断主要靠超声和增强 CT。考试要求掌握的治疗原则：局限性肾癌以根治性肾切除术为主，较小的肿瘤可行保留肾单位的肾部分切除术；肾癌对放疗、化疗不敏感，转移性肾癌可用靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。