无菌术、体液失衡、输血与休克

本节导读

外科学从这一节开始，大纲共 42 条，分普通外科、胸外科、骨科和泌尿外科四部分。本节讲普通外科的前五条：无菌术、水电解质和酸碱平衡失调、输血、休克和多器官功能障碍综合征，它们是所有外科疾病处理的共同基础。

内科学第 24 节已讲过低钾、高钾和代谢性酸碱中毒的内科要点，这里侧重外科病人的特点：三种缺水怎么区分、钙镁磷异常、四种原发性酸碱失衡的外科原因，以及输血和休克的处理原则。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

无菌术

灭菌是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢；消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求杀灭所有微生物（如芽孢）。无菌术由灭菌法、消毒法和一定的操作规则及管理制度组成。

方法	适用物品
高压蒸汽灭菌法	应用最普遍、效果可靠，用于耐高温、耐湿的金属器械、玻璃、敷料和橡胶类物品
煮沸法、火烧法	煮沸法用于耐热耐湿物品；火烧法只在紧急情况下用，会损坏锐利器械
干热灭菌法	耐热但不耐湿的物品，如玻璃、粉剂、油剂
电离辐射	工业化灭菌一次性医用敷料、注射器、塑料用品
环氧乙烷、过氧化氢等离子体等低温灭菌	不耐高温、湿热的精密仪器、内镜和塑料制品
化学消毒剂浸泡或擦拭	不能用热力灭菌的器械，以及皮肤、黏膜的消毒

手术人员的术前准备：换鞋更衣，戴好帽子和口罩，剪短指甲；上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有化脓性感染者不应参加手术。外科手消毒的范围包括双手、前臂和上臂下 1/3，消毒后双手保持在胸前、高于肘部，再穿无菌手术衣、戴无菌手套。

患者手术区的准备：术前清洁皮肤，需要去除毛发时在手术当天进行；皮肤消毒范围包括切口周围 15 cm 的区域，一般由手术区中心向四周涂擦，感染伤口或肛门会阴部手术则由外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦，已接触污染部位的纱布不能再返回清洁处；铺无菌巾后不可随意移动，位置不准确时只能由手术区向外移，不能向内移。

手术中的无菌原则：

• 穿好无菌手术衣、戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都视为有菌地带，手术台边缘以下的布单也不能接触。
• 不在手术人员背后传递器械；坠落到无菌巾或手术台边以外的物品不得拾回再用。
• 手套破损或接触有菌地方应立即更换；前臂或肘部触碰有菌地方时更换手术衣或加套无菌袖套；无菌布单被浸湿时加盖干的无菌单。
• 同侧手术人员调换位置时，一人先退后一步，背对背转身到达另一位置。
• 切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织。

水、电解质代谢失调

三种缺水

类型	特点	常见原因	临床表现	教材表述的补液原则
等渗性缺水（外科最常见）	水和钠成比例丢失，血钠正常	消化液急性丢失（大量呕吐、肠外瘘），体液丢失在感染区或软组织内（腹腔感染、肠梗阻、烧伤）	恶心、厌食、乏力、少尿，一般不口渴；舌干燥、眼窝凹陷、皮肤松弛；丢失量达体重的 5% 时出现血容量不足的表现，更多时发生休克	补充平衡盐溶液或等渗盐水；大量输入等渗盐水有导致高氯性酸中毒的危险
低渗性缺水（慢性缺水）	失钠多于失水，血钠低于 135 mmol/L	消化液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠减压），大创面慢性渗液，使用排钠利尿药而未补钠，补水过多	一般无口渴；恶心、头晕、视物模糊、乏力，起立时容易晕倒；尿比重低，尿钠、尿氯明显减少；按血钠分轻、中、重度	补充含盐溶液，重者用高渗盐水；纠正速度不宜过快
高渗性缺水（原发性缺水）	失水多于失钠，血钠高于 150 mmol/L	摄入水分不足（吞咽困难、危重病人给水不足），丢失水分过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病大量排尿）	口渴是突出表现；轻度（缺水量为体重的 2% 至 4%）只有口渴，中度（4% 至 6%）极度口渴、乏力、尿少、尿比重高、唇舌干燥、眼窝下陷、烦躁，重度（超过 6%）出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷	补充 5% 葡萄糖溶液或低渗盐水；体内总钠仍减少，补水的同时适当补钠

水中毒是摄入或输入水分过多、排出减少，水在体内潴留引起血液稀释、血钠和血浆渗透压降低；急性者脑细胞肿胀引起颅内压增高，出现头痛、嗜睡、精神错乱以至脑疝。考试要求掌握的处理原则：立即停止水分摄入，严重者用渗透性利尿药。

钾、钙、镁、磷的异常

异常	外科常见原因	表现	教材表述的处理原则
低钾血症	长期进食不足、补液中钾盐不足、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、利尿药、大量输注葡萄糖和胰岛素、碱中毒	肌无力、腹胀、心律失常；可致低钾性碱中毒	治疗病因；见尿补钾，控制浓度和速度
高钾血症	急性肾衰竭、大量输入库存血、挤压伤、酸中毒	肌无力、心律失常，严重时心脏骤停	停止补钾，拮抗心肌毒性，促钾入细胞，促钾排出，必要时透析
低钙血症	急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、甲状旁腺功能受损	口周和指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢进、面神经叩击征阳性	静脉补充钙剂，治疗病因
高钙血症	甲状旁腺功能亢进、骨转移癌	乏力、厌食、恶心呕吐；严重时出现高钙危象	治疗病因，甲状旁腺功能亢进者手术
低镁血症	长期禁食、慢性腹泻、长期胃肠减压、肠瘘、长期肠外营养未补镁	与低钙相似：肌震颤、手足抽搐、面神经叩击征阳性，烦躁、谵妄；补钙后症状不缓解时要想到低镁	补充镁剂
高镁血症	肾功能不全时补镁过多	乏力、腱反射消失、血压下降，严重时呼吸抑制、心脏骤停	静脉注射钙剂对抗，停止补镁
低磷血症	甲状旁腺功能亢进、严重烧伤或感染、大量输注葡萄糖和胰岛素、长期肠外营养未补磷	头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、昏迷、呼吸肌无力	补充磷制剂
高磷血症	急性肾衰竭、甲状旁腺功能减退	继发低钙血症，异位钙化	治疗病因，必要时透析

酸碱平衡失调

类型	外科常见原因	血气特点	教材表述的治疗原则
代谢性酸中毒（外科最常见）	碱性消化液丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘），休克等组织缺氧产生乳酸，心脏骤停，肾功能不全	pH 降低，HCO₃⁻ 原发性降低，PaCO₂ 代偿性降低	治疗病因为主，补足血容量后轻者多能自行纠正；较重者补碱，纠正后注意低钙和低钾
代谢性碱中毒	胃液大量丢失（幽门梗阻、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多，缺钾，使用利尿药	pH 升高，HCO₃⁻ 原发性升高，PaCO₂ 代偿性升高	治疗病因；胃液丢失者补充等渗盐水和氯化钾；严重者可用稀盐酸
呼吸性酸中毒	全身麻醉过深、镇静药过量、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当；术后肺不张、肺炎，胸腹部切口疼痛限制呼吸	pH 降低，PaCO₂ 原发性升高	解除呼吸道梗阻，改善通气，必要时气管插管和机械通气，治疗原发病
呼吸性碱中毒	癔症、焦虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、呼吸机辅助通气过度	pH 升高，PaCO₂ 原发性降低，HCO₃⁻ 代偿性降低	治疗原发病；可用纸袋罩住口鼻增加无效腔；呼吸机通气过度者调整参数

碱中毒时血中游离钙减少，患者可出现口周和手足麻木、抽搐。

输血

输血的适应证主要有：大量失血（补充血容量），贫血或低蛋白血症，重症感染，凝血功能障碍。教材对急性失血的处理思路是：失血量低于总血容量的 10% 时可由组织间液进入循环而代偿；10% 至 20% 时根据症状和血红蛋白、血细胞比容决定，可输晶体液、胶体液；超过 20% 时，在补充晶体液和胶体液的同时适当输入浓缩红细胞。围手术期血红蛋白高于 100 g/L 一般不必输红细胞，低于 70 g/L 时应考虑输注，介于两者之间根据病情决定。

输血前后和输血中的注意事项：输血前仔细核对患者和供血者的姓名、血型和交叉配血结果，检查血袋有无渗漏、血液颜色有无异常；除生理盐水外，不向血液中加入任何药物和溶液；输血过程中严密观察患者；输血后血袋保留一段时间，以备必要时化验。