肿瘤

本节导读

这一节对应大纲病理学「六、肿瘤」一条。它在大纲里列了九项，从概念、形态、生长扩散，到良恶性区别、病因机制、常见肿瘤、癌前病变和分级分期，是病理学总论里内容最多的一条。分子生物学第 11 节讲的癌基因和抑癌基因，在这里从病理角度再看一次。

选择题常以「哪一项是恶性肿瘤的特点」「某种表现提示癌还是肉瘤」「某种因素与哪种肿瘤有关」「原位癌和癌前病变的区别」设问。学完这一节，你应该能用对比表区分良性与恶性、癌与肉瘤，说出肿瘤扩散的三条途径，并讲清非典型增生、原位癌、浸润癌的递进关系。

肿瘤的概念与命名

肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。肿瘤性增生与炎症、修复时的非肿瘤性增生不同：它是单克隆性的，与机体不协调，对机体有害，致瘤因素去除后仍能持续生长，细胞不同程度地失去分化成熟的能力。

命名的一般规律：良性肿瘤在来源组织名称后加「瘤」，如腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤；上皮组织来源的恶性肿瘤叫「癌」，如鳞状细胞癌、腺癌；间叶组织来源的恶性肿瘤叫「肉瘤」，如纤维肉瘤、骨肉瘤。也有一些带「瘤」字的恶性肿瘤，以及「母细胞瘤」「白血病」和冠以人名的特殊命名，需要逐个记住。

形态、分化与异型性

肿瘤由实质和间质两部分构成：实质是肿瘤细胞，决定肿瘤的生物学特点，也是命名和分类的依据；间质由结缔组织、血管等构成，起支持和营养作用。

分化指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似程度；异型性指肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织之间的差异。异型性越大，分化程度越低，恶性程度一般越高。恶性肿瘤细胞的异型性表现为：细胞大小形态不一，核大，核质比增高，核深染，核仁明显，出现病理性核分裂象（不对称、多极、顿挫性核分裂）。

生长与扩散

生长方式	特点	多见于
膨胀性生长	有完整包膜，与周围组织分界清楚，触诊可推动，手术容易摘除、不易复发	良性肿瘤
外生性生长	向体表、体腔或管道器官腔面突起，呈乳头状、息肉状、菜花状	良性、恶性都可见；恶性者基底部常同时浸润
浸润性生长	像树根一样侵入周围组织，没有包膜，分界不清，活动度小，手术要扩大切除范围	恶性肿瘤

恶性肿瘤的扩散有直接蔓延和转移两类。转移的途径有三条：

• 淋巴道转移：癌多见，先到局部淋巴结，如乳腺外上象限的癌先转移到同侧腋窝淋巴结，胃癌等消化道癌晚期可转移到左锁骨上淋巴结。
• 血道转移：肉瘤多见，癌晚期也常见；侵入体循环静脉的瘤细胞多在肺形成转移瘤，侵入门静脉系统的多转移到肝，所以肺和肝是血道转移最常累及的器官。转移瘤常为多个、散在、边界较清楚的结节。
• 种植性转移：体腔内器官的恶性肿瘤侵及浆膜后，瘤细胞脱落，像播种一样种植在体腔内其他器官表面，如胃癌穿透浆膜后种植到大网膜、腹膜，可引起血性腹水。

良性与恶性肿瘤的区别

项目	良性肿瘤	恶性肿瘤
分化程度	分化好，异型性小	分化不好，异型性大
核分裂象	无或少，不见病理性核分裂象	多，可见病理性核分裂象
生长速度	缓慢	较快
生长方式	膨胀性或外生性，常有包膜	浸润性或外生性，无包膜
继发改变	少见	常见出血、坏死、溃疡形成
转移与复发	不转移，手术后很少复发	常有转移，手术后较易复发
对机体的影响	较小，主要是局部压迫或阻塞	较大，破坏原发和转移部位组织，可引起出血、感染、恶病质

良性与恶性之间还有交界性肿瘤，生物学行为介于两者之间。

癌与肉瘤的区别

项目	癌	肉瘤
组织来源	上皮组织	间叶组织
发病情况	较常见，多见于 40 岁以上成人	较少见，有些类型多见于青少年
大体特点	质较硬，色灰白，较干燥	质软，色灰红，湿润，切面多呈鱼肉状
组织学特点	多形成癌巢，实质与间质分界清楚	瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质血管丰富
网状纤维	存在于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维	肉瘤细胞间多有网状纤维
转移	多经淋巴道	多经血道

免疫组织化学可帮助判断来源：上皮性肿瘤表达细胞角蛋白等上皮标记，间叶性肿瘤表达间叶标记。

病因与发病机制

致癌因素	举例
化学因素	多环芳烃（如烟草烟雾、烟熏食品中的苯并芘）与肺癌、胃癌等有关；芳香胺类与膀胱癌有关；亚硝胺类与食管癌、胃癌有关；烷化剂可直接致癌
物理因素	电离辐射可引起白血病等；紫外线可引起皮肤癌
生物因素	人乳头瘤病毒与子宫颈癌，乙型和丙型肝炎病毒与肝细胞癌，人类 T 细胞白血病病毒Ⅰ型与成人 T 细胞白血病/淋巴瘤，幽门螺杆菌与胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
内在因素	遗传因素（如家族性腺瘤性息肉病、视网膜母细胞瘤），免疫状态，内分泌，年龄与性别

肿瘤的发生是多因素、多步骤的过程：多个基因的改变逐步积累，细胞才完成恶性转化，大肠癌从黏膜增生、腺瘤到癌的演进就是典型例子。与肿瘤发生有关的几类基因：