呼吸系统疾病（二）：肺部感染与胸膜疾病

本节导读

这一节接着讲大纲「一、呼吸系统疾病」的后七项：肺炎（分类，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，细菌性肺炎）、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核、胸膜腔积液和自发性气胸。

这几种病的病例题有一个共同的判断套路：先从「起病方式 + 痰的性状 + 影像特点」定病，再从检查结果定性质或类型。比如同样是肺部有空洞，要会区分肺脓肿、结核空洞和癌性空洞；同样是胸腔积液，要会按 Light 标准分出渗出液和漏出液。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

肺炎

分类

分类方法	类型
按解剖	大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎
按病因	细菌性（最常见）、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、真菌、其他病原体所致，以及理化因素所致的肺炎
按患病环境	社区获得性肺炎、医院获得性肺炎

社区获得性肺炎是在医院外罹患的感染性肺实质炎症，常见病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。诊断要点：社区发病；新近出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，发热，肺实变体征或湿啰音，外周血白细胞升高或降低，其中至少一项；胸部影像显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变；并排除其他疾病。

医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而在入院 48 小时后于医院内发生的肺炎；气管插管 48 小时后发生的称呼吸机相关性肺炎。病原体以革兰阴性杆菌为主，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌，也有金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）。

病情严重程度常用 CURB-65 评分：意识障碍、血尿素氮高于 7 mmol/L、呼吸频率不低于 30 次/分、收缩压低于 90 mmHg 或舒张压不高于 60 mmHg、年龄不低于 65 岁，每项 1 分。教材的分层是：0 至 1 分为低危，2 分为中危，3 至 5 分为高危。重症肺炎的主要标准是需要气管插管机械通气，或脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物。

细菌性肺炎与非典型病原体肺炎

病原体	临床特点	影像与检查
肺炎链球菌	青壮年多见，受凉、淋雨、疲劳为诱因；起病急，寒战、高热、胸痛，咳铁锈色痰，可有口角单纯疱疹；可并发感染性休克、胸膜炎、脓胸	大叶或肺段实变；一般不形成空洞，消散后肺组织多能完全恢复
金黄色葡萄球菌	起病急，高热、寒战，脓性或脓血痰，全身毒血症状重；血源性感染常有皮肤疖痈等原发灶	肺段或肺叶实变，易形成空洞，可见液气囊腔；阴影多变；易并发脓胸、气胸
肺炎克雷伯杆菌	老年、酗酒、慢性病患者多见；咳砖红色胶冻样痰	叶间裂弧形下坠，可形成多发脓肿
铜绿假单胞菌	医院获得性肺炎的重要病原体，多见于机械通气、长期使用广谱抗菌药物者	痰培养确定
嗜肺军团菌	与污染的水源、空调系统有关；高热，可有相对缓脉、低钠血症及消化道、神经系统症状	尿抗原、血清抗体检测
肺炎支原体	儿童和青少年多见，可在集体中小流行；起病较缓，阵发性刺激性干咳突出；肺部体征少而影像改变相对明显	下肺多见斑片状浸润影；冷凝集试验阳性，特异性抗体检测；支原体没有细胞壁，β-内酰胺类无效，教材首选大环内酯类

考试要求掌握的治疗原则：抗感染是肺炎治疗的关键，先按社区或医院获得、病情轻重和当地耐药情况经验性选药，再根据病原学结果调整；同时给予支持治疗，处理感染性休克等并发症。

支气管扩张症

支气管扩张症多由婴幼儿期麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染和支气管阻塞引起，两者互相影响，使支气管壁结构破坏而持久扩张；也可见于先天发育缺陷（如支气管扩张、鼻窦炎、内脏转位并存的 Kartagener 综合征）和免疫缺陷。

典型表现是慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血：痰量与体位改变有关，静置后可分层；咯血量从痰中带血到大咯血不等，部分患者以反复咯血为唯一症状，平时没有咳嗽、咳脓痰，称干性支气管扩张，病变多在引流良好的上叶；同一肺段反复发生肺炎。体征是病变部位（多在下肺）固定而持久的局限性湿啰音，部分有杵状指（趾）。

检查：胸部 X 线可见卷发样阴影或双轨征，但可能正常；胸部高分辨率 CT 是目前主要的诊断方法，可见支气管内径大于伴行肺动脉（印戒征）、柱状或囊状扩张、管壁增厚、由中心向外周逐渐变细的规律消失；支气管碘油造影已被高分辨率 CT 取代；纤维支气管镜可明确出血部位。鉴别诊断要与慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎区分。

考试要求掌握的治疗原则：治疗基础疾病；急性加重期控制感染；体位引流、祛痰等清除气道分泌物；处理咯血；病变局限、反复咯血或感染而内科治疗无效者可考虑手术切除。

肺脓肿

类型	病因与病原体	好发部位
吸入性肺脓肿（最多见）	醉酒、麻醉、癫痫发作等意识障碍时吸入口鼻咽部的分泌物；病原体多为厌氧菌为主的混合感染	右肺多于左肺；仰卧位吸入时好发于上叶后段或下叶背段，坐位时好发于下叶后基底段，右侧卧位时好发于右上叶前段或后段
继发性肺脓肿	在支气管扩张、支气管囊肿、肿瘤阻塞等基础上继发感染，或邻近器官化脓性病变蔓延（如膈下脓肿）	与原发病部位有关
血源性肺脓肿	皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎等引起菌血症，病原体多为金黄色葡萄球菌	两肺外周多发

临床表现：急性起病，畏寒、高热，咳嗽、咳黏液脓性痰；约 1 至 2 周后脓肿破溃入支气管，咳出大量脓臭痰，静置后可分层，常伴咯血；病程超过 3 个月称慢性肺脓肿，有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、贫血、消瘦和杵状指。

检查：外周血白细胞明显升高；X 线早期为大片浓密模糊的炎性浸润阴影，脓肿形成并排出脓液后出现圆形透亮区和气液平面；慢性者为厚壁空洞，周围纤维组织增生；血源性者两肺外周多发小片状阴影，可有小脓腔。

鉴别点	肺脓肿	空洞型肺结核	癌性空洞（支气管肺癌）
起病	急，高热，咳大量脓臭痰	缓慢，午后低热、盗汗等结核中毒症状	多在 40 岁以上，刺激性咳嗽、痰中带血
空洞特点	常有气液平面	壁较厚，一般无液平，周围可有卫星病灶	多偏心，壁厚，内壁凹凸不平，一般无液平
关键检查	痰培养	痰中查到抗酸杆菌	痰脱落细胞、支气管镜活检

考试要求掌握的治疗原则：抗菌药物治疗和脓液引流。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，对青霉素类多敏感，疗程较长；体位引流排脓；病程 3 个月以上内科治疗无效、大咯血、并发支气管胸膜瘘或脓胸、怀疑肿瘤阻塞时考虑手术。

肺结核

病原学、发病机制与临床类型

结核分枝杆菌以人型为主，抗酸染色阳性，生长缓慢，对干燥、酸碱抵抗力强，对湿热和紫外线敏感。主要经呼吸道飞沫传播，痰涂片阳性的患者是主要传染源。机体对结核分枝杆菌产生细胞免疫的同时发生迟发型超敏反应，这是结核菌素试验的基础；病理特点是渗出、增生（结核结节）和干酪样坏死交替存在。

类型	特点
原发性肺结核	包括原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童；原发综合征 X 线呈哑铃状阴影
血行播散性肺结核	急性者 X 线为两肺大小、密度和分布都均匀的粟粒状阴影；亚急性和慢性者阴影大小不等、新旧不一，以上中肺野为主
继发性肺结核	成人最常见，好发于上叶尖后段和下叶背段；包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核
气管、支气管结核	病变在气管、支气管黏膜和黏膜下层
结核性胸膜炎	包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸

临床表现与检查

全身症状以午后低热最常见，伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻，育龄女性可有月经不调；呼吸系统症状有咳嗽、咳痰 2 周以上，咯血，胸痛，病变广泛时呼吸困难。病变在上叶尖后段时，锁骨上下和肩胛间区可闻及湿啰音。