心血管系统疾病（一）：心衰、心律失常与高血压

本节导读

这一节对应大纲「二、心血管系统疾病」的前五项：总论、心力衰竭、心律失常、心脏骤停和心脏性猝死、原发性高血压；冠心病、瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌病和心包炎放在下一节。

心血管病的题目有两类很固定：一类是分级分型题，如心功能分级、心衰按射血分数分类、高血压分级和风险分层；一类是心电图判读题，要从 P 波、PR 间期、QRS 波群的形态和三者关系判断是哪种心律失常。本节把这两类要点都整理成表格。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

心血管疾病总论

心脏传导系统由窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维组成：窦房结是正常起搏点，房室结使冲动延搁，保证心房先于心室收缩。冠状动脉分左、右两支：左主干分出前降支（供应左心室前壁、室间隔前部和心尖）和回旋支（供应左心室侧壁和后壁）；右冠状动脉供应右心室、左心室下壁和室间隔后部，多数人的窦房结和绝大多数人的房室结也由它供血。心肌的血液供应主要在舒张期完成。心室肌还能分泌利钠肽，心室负荷增加时分泌增多。

心血管病的检查包括心肌损伤标志物、利钠肽等实验室检查，常规心电图、动态心电图、运动负荷试验、超声心动图、X 线、CT 和磁共振等无创检查，以及心导管检查、冠状动脉造影、电生理检查等有创检查。一个完整的心血管病诊断应包括病因、病理解剖和病理生理三个方面，例如「风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能 Ⅲ 级」。防治也从这三方面着手：去除病因，介入或手术纠正解剖病变，用药物改善病理生理状态。

心力衰竭

病因、诱因与病理生理

类别	内容
心肌损害	缺血性心肌损害最常见，还有心肌炎、心肌病，以及糖尿病、甲状腺疾病等继发的心肌损害
压力负荷（后负荷）过重	高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
容量负荷（前负荷）过重	瓣膜关闭不全，左右心或动静脉分流的先天性心脏病，贫血、甲亢等高动力循环状态
心室充盈受限	二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、限制型心肌病

常见诱因：感染（呼吸道感染最常见），心律失常（心房颤动最重要），血容量增加（摄入钠盐过多，输液过多过快），过度劳累或情绪激动，不恰当停用利尿药或降压药，原有心脏病加重或合并其他疾病。

病理生理：心功能下降后机体通过 Frank-Starling 机制、神经体液机制（交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）和心肌肥厚来代偿。神经体液激活短期能维持心排血量，长期却促进心室重构，心室重构是心衰不断进展的关键。

类型与分级

按发生部位分左心衰、右心衰和全心衰；按起病急缓分急性和慢性；按左心室射血分数分为射血分数降低的心衰（低于 40%）、射血分数中间值的心衰（40% 至 49%）和射血分数保留的心衰（不低于 50%）。教材还按病程把心衰分为 A 至 D 四个阶段：有危险因素但无结构性心脏病、有结构性心脏病但无症状、有过或正有心衰症状、难治性终末期。

NYHA 心功能分级	表现
Ⅰ 级	体力活动不受限，日常活动不引起明显的气促、乏力或心悸
Ⅱ 级	体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起症状
Ⅲ 级	体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动即引起症状
Ⅳ 级	不能从事任何体力活动，休息时也有症状，活动后加重

临床表现、检查与鉴别

左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主：呼吸困难由轻到重依次表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿；咳嗽、咳白色浆液性泡沫痰，急性肺水肿时咳粉红色泡沫痰；体征有肺部湿啰音（由肺底向上扩展）、心脏扩大、舒张期奔马律、交替脉。右心衰竭以体循环淤血为主：腹胀、食欲不振、恶心等消化道症状最常见；体征有身体低垂部位对称性凹陷性水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝大，可有三尖瓣相对关闭不全的杂音。全心衰竭时，右心衰竭出现后右心排血量减少，肺淤血症状反而可以减轻。

检查：利钠肽（BNP 或 NT-proBNP）用于心衰的诊断、鉴别诊断和判断预后，未经治疗者水平正常可基本排除心衰；超声心动图测射血分数并评价舒张功能；X 线可见心影增大和肺淤血，Kerley B 线提示肺间质水肿。鉴别诊断要与支气管哮喘、心包积液和缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿等区分。

治疗原则

考试要求掌握的慢性射血分数降低的心衰的治疗原则：去除病因和诱因，生活方式管理；药物分两类，一类改善症状，一类改善预后。利尿药是唯一能充分控制液体潴留的药物，洋地黄类正性肌力药能改善症状、减少住院，但两者都未被证明能降低死亡率；肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI、ARB 或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和 SGLT2 抑制剂能延缓心室重构、降低死亡率。洋地黄中毒最常见的表现是室性期前收缩，低钾血症容易诱发中毒。符合条件的患者可考虑心脏再同步化治疗或植入式心律转复除颤器。射血分数保留的心衰以利尿缓解症状、控制高血压等合并症为主。

急性左心衰竭（急性肺水肿）教材列出的处理原则包括：取坐位、双腿下垂，吸氧，镇静，快速利尿，应用血管扩张药，必要时使用正性肌力药，同时去除诱因、治疗病因。

心律失常

分类

心律失常按发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。冲动形成异常包括窦性心律失常和异位心律：异位心律中，逸搏和逸搏心律属被动性，期前收缩、阵发性心动过速、扑动和颤动属主动性。冲动传导异常包括窦房、房内、房室和室内传导阻滞，以及房室间经异常旁路传导的预激综合征。按心率快慢还可分为快速性和缓慢性心律失常。

心电图诊断要点

类型	心电图要点
房性期前收缩	提前出现的 P 波，形态与窦性 P 波不同；QRS 波群多正常；多为不完全性代偿间歇
交界性期前收缩	提前出现形态正常的 QRS 波群，逆行 P 波可在其前（P-R 间期短于 0.12 秒）、其中或其后；多为完全性代偿间歇
室性期前收缩	提前出现宽大畸形的 QRS 波群（时限不短于 0.12 秒），其前无相关 P 波，T 波方向与 QRS 主波相反，多为完全性代偿间歇
阵发性室上性心动过速	心率 150 至 250 次/分，节律规则，QRS 形态多正常，突然发生、突然终止；多由折返引起
室性心动过速	3 个或以上室性期前收缩连续出现，QRS 宽大畸形；常有房室分离；心室夺获和室性融合波是确立诊断的重要依据
心房扑动	P 波消失，代之以规律的锯齿状扑动波，频率 250 至 350 次/分，常按 2 比 1 下传
心房颤动	P 波消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率 350 至 600 次/分，心室率绝对不规则；体检有心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌
心室扑动与颤动	室扑为连续规则的正弦样大波；室颤为形态、振幅、频率都极不规则的颤动波，无法辨认 QRS 波群和 T 波
一度房室传导阻滞	P-R 间期延长超过 0.20 秒，每个 P 波后都有 QRS 波群
二度Ⅰ型房室传导阻滞	P-R 间期逐渐延长，直至一个 P 波后脱漏 QRS 波群，周而复始
二度Ⅱ型房室传导阻滞	P-R 间期固定，部分 P 波后无 QRS 波群；阻滞部位多在希-浦系统，容易发展为三度
三度房室传导阻滞	P 波与 QRS 波群毫无关系，心房率快于心室率；逸搏点在希氏束及其附近时 QRS 形态正常、心室率 40 至 60 次/分，在室内传导系统远端时 QRS 增宽、心室率低于 40 次/分
预激综合征	窦性心律时 P-R 间期短于 0.12 秒，QRS 起始部粗钝形成预激波（δ 波），QRS 增宽，继发 ST-T 改变；易并发房室折返性心动过速，也可并发心房颤动

临床表现与治疗原则

心律失常可无症状，也可表现为心悸、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死；严重心动过缓或长间歇引起的晕厥称阿-斯综合征。考试要求掌握的治疗原则：先看血流动力学是否稳定，同时治疗病因、去除诱因。阵发性室上性心动过速可先用刺激迷走神经的方法或药物终止，血流动力学不稳定时同步电复律，导管消融可以根治；室性心动过速血流动力学不稳定时同步电复律，心室颤动立即非同步电除颤；心房颤动的治疗包括控制心室率、转复并维持窦性心律和预防血栓栓塞；有症状的二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞需要心脏起搏治疗。