围手术期、外科感染、肿瘤移植与甲状腺乳房

本节导读

这一节对应大纲普通外科的第六至十一条：围手术期处理、外科感染、肿瘤、器官移植、甲状腺疾病和乳房疾病。前三条是外科的「通用知识」，后两条是颈部和胸壁的常见病。病理学第 17 节已经讲过甲状腺癌、乳腺癌的病理类型，内科学第 24 节讲过 Graves 病的内科治疗，这里侧重外科的诊断思路、手术指征和术后并发症。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

围手术期处理

术前准备

按手术时限分为急症手术（需要尽快施行，如脾破裂）、限期手术（时间可以选择但有一定限度，如各种恶性肿瘤根治术）和择期手术（可以充分准备，如腹股沟疝修补术）。一般准备包括心理准备和生理准备：适应性锻炼（练习床上大小便、正确咳嗽咳痰，吸烟者术前戒烟），备血、纠正水电解质失衡和贫血，按指征预防性使用抗菌药物（一般在切开皮肤前给药），按麻醉要求禁食禁饮，结直肠手术做肠道准备。

特殊情况	教材表述的术前准备要点
营养不良	血浆白蛋白低于 30 g/L 等提示营养不良，术前应给予营养支持
高血压	血压低于 160/100 mmHg 可不做特殊准备；血压过高者术前用药使血压平稳，但不要求降到正常
心脏病	急性心肌梗死发病后 6 个月内不宜施行择期手术；心力衰竭最好控制 3 至 4 周后再手术；心房颤动伴快速心室率者先控制心室率
肺功能障碍	戒烟，练习深呼吸和咳嗽，控制呼吸道感染；术前做肺功能检查，通气功能明显减退者术后肺部并发症风险高
肾疾病	评估肾功能损害程度，最大限度改善肾功能，必要时术前透析，避免使用肾毒性药物
糖尿病	控制血糖、纠正水电解质和酸碱失衡；只靠饮食控制者无须特殊准备；术中术后需禁食者改用胰岛素控制，使血糖维持在轻度升高的安全范围；合并酮症酸中毒需急诊手术时，尽可能先纠正酸中毒、血容量不足和电解质紊乱

术后处理与并发症

术后要监测生命体征，按麻醉方式和手术部位安排体位，鼓励早期下床活动（可增加肺活量、减少肺部并发症，改善血液循环、减少深静脉血栓，促进胃肠道和膀胱功能恢复），管理好引流管。教材列出的拆线时间：头、面、颈部术后 4 至 5 天，下腹部、会阴部 6 至 7 天，胸部、上腹部、背部、臀部 7 至 9 天，四肢 10 至 12 天，减张缝线 14 天。切口分清洁切口（Ⅰ 类）、可能污染切口（Ⅱ 类）和污染切口（Ⅲ 类），愈合分甲、乙、丙三级。

并发症	特点与教材表述的处理原则
术后出血	引流液增多、血压下降、心率加快，严重时失血性休克；保守无效时再次手术止血
术后发热	最常见的症状；术后 3 天内的低热多为吸收热；3 至 6 天后发热要查找切口、肺部、尿路或腹腔感染
切口感染	术后 3 至 4 天切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高、白细胞增高，局部红肿压痛；已化脓者拆开缝线引流
切口裂开	多见于腹部手术后 1 周左右，与营养不良、缝合技术缺陷和腹内压突然增高有关；患者突然用力（如剧烈咳嗽）时感到切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出，完全裂开时可有肠管或网膜脱出；完全裂开者用无菌敷料覆盖后送手术室重新缝合
肺部并发症	肺不张最常见，还有肺炎、肺栓塞；术后鼓励深呼吸和咳痰
尿潴留与尿路感染	麻醉、切口疼痛、不习惯床上排尿可致尿潴留，尿潴留又是尿路感染的基本原因
下肢深静脉血栓形成	卧床、手术创伤使血液高凝，鼓励早期活动，高危者机械或药物预防

外科感染

外科感染是需要外科处理的感染，包括与手术、创伤、器械检查或插管有关的感染，多为混合感染，局部症状明显，常有组织化脓坏死而需要手术或换药。按致病菌分非特异性感染（化脓性感染，如疖、痈、蜂窝织炎、阑尾炎）和特异性感染（由特定病原菌引起，如结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病，各有独特的病程和处理方法）。

浅部组织化脓性感染

感染	特点
疖	单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，多由金黄色葡萄球菌引起；面部「危险三角区」的疖不能挤压
痈	多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，多见于成人颈项部、背部，糖尿病患者多见
急性蜂窝织炎	皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓性感染，多由溶血性链球菌引起，扩散迅速、与正常组织无明显界限；口底和颌下蜂窝织炎可引起喉头水肿、压迫气管而窒息；产气性皮下蜂窝织炎有捻发音
丹毒	皮肤淋巴管网的感染，由乙型溶血性链球菌引起，片状红疹、边界清楚，很少化脓，下肢多见，反复发作可致淋巴水肿
急性淋巴管炎、淋巴结炎	浅层淋巴管炎表现为伤口近侧的红线
甲沟炎和脓性指头炎	脓性指头炎压力大，可致指骨缺血坏死和骨髓炎，应及早切开减压

考试要求掌握的防治原则：早期局部热敷、理疗或外敷药物；形成脓肿后及时切开引流；范围大、有全身症状或位于特殊部位者使用抗菌药物；同时处理糖尿病等基础病。

全身性感染：脓毒症与菌血症

外科学教材的概念是：脓毒症是病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变；菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。病理学教材的分法不同，把细菌入血而无全身中毒症状的情况称为菌血症（见第 13 节），答题按所考那一章的教材表述。全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎，也可来自静脉导管感染和肠源性感染。病原菌以革兰阴性杆菌最常见，其次是金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌，还有拟杆菌等厌氧菌和真菌（长期使用广谱抗菌药物、免疫抑制或肠外营养的患者易发生念珠菌感染）。

临床表现：骤起寒战、高热，或体温不升；头痛、恶心呕吐、腹胀，神志淡漠或烦躁、谵妄；心率加快、呼吸急促，严重者感染性休克和多器官功能障碍；白细胞明显增高或降低、核左移；在寒战、高热时抽血做培养，阳性率较高。考试要求掌握的治疗原则：首先处理原发感染灶（清除坏死组织和异物、引流脓肿、拔除可疑导管），早期经验性联合使用抗菌药物，再根据培养和药敏结果调整，同时进行支持治疗和对症处理。

外科特殊感染：破伤风与气性坏疽

项目	破伤风	气性坏疽
病原与发病	破伤风梭菌（厌氧），在缺氧的伤口内繁殖，产生痉挛毒素，经神经和血液到达中枢，使运动神经元失去抑制	梭状芽孢杆菌（以产气荚膜梭菌为主，厌氧），多见于肌肉广泛损伤、伤口深、有异物或血管损伤者，产生多种外毒素和酶，造成肌肉坏死和组织间积气
潜伏期	多为 1 周左右，潜伏期越短预后越差	短，多为伤后 1 至 4 天
临床表现	在肌紧张性收缩的基础上阵发性强烈痉挛，先从咀嚼肌开始，依次出现苦笑面容、颈项强直、角弓反张，声、光、震动等刺激可诱发，神志始终清楚；可因喉痉挛窒息	伤肢胀裂样剧痛最早出现，止痛药难以缓解；局部肿胀与创伤不相称，皮肤由苍白变为紫黑，伤口有恶臭的浆液性或血性渗出并有气泡，触诊有捻发音；肌肉呈暗红色或土灰色，切开时不收缩、不出血；全身中毒症状严重
诊断要点	外伤史加典型的肌肉强直痉挛	伤口周围捻发音，分泌物涂片见大量革兰阳性粗大杆菌，X 线见软组织间积气
教材表述的治疗原则	彻底清创、敞开伤口；尽早用破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白中和游离毒素；镇静、解痉，保持安静；保持呼吸道通畅，必要时气管切开；使用青霉素、甲硝唑；防治并发症	紧急手术，广泛多处切开、切除失活肌肉、敞开伤口，肢体广泛坏死时果断截肢；使用青霉素等抗菌药物；高压氧治疗；全身支持；严格隔离
预防	主动免疫（注射破伤风类毒素）最可靠，伤后被动免疫，正确处理伤口	彻底清创，充分引流

肿瘤与器官移植

恶性肿瘤的诊断方法与治疗原则

诊断方法：病史和体检；实验室检查，包括肿瘤标志物（如甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125、前列腺特异性抗原）；影像学检查（X 线、超声、CT、磁共振、核素和 PET）；内镜检查；病理学检查（细胞学和组织学检查，是确诊的依据）；分子诊断。临床常用 TNM 分期：T 代表原发肿瘤，N 代表区域淋巴结，M 代表远处转移。

治疗原则：良性和交界性肿瘤以手术切除为主；恶性肿瘤强调综合治疗，Ⅰ 期以手术为主，Ⅱ 期以局部治疗（手术或放疗）为主、辅以全身化疗，Ⅲ 期采取手术前后配合放化疗的综合治疗，Ⅳ 期以全身治疗为主、辅以局部对症治疗。手术分根治性、扩大根治、姑息性、预防性、诊断性和重建手术等。对放疗高度敏感的有淋巴造血系统肿瘤、精原细胞瘤和无性细胞瘤等，中度敏感的有皮肤、鼻咽、宫颈的鳞状细胞癌等，低度敏感的有胃肠道腺癌和软组织、骨肉瘤。

化疗药物类别	代表药物	作用原理
烷化剂	氮芥、环磷酰胺	与 DNA 交叉联结，属细胞周期非特异性药物
抗代谢类	甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷	干扰核酸合成，主要作用于 S 期
抗肿瘤抗生素	多柔比星、丝裂霉素、博来霉素	嵌入 DNA 或抑制其合成，属细胞周期非特异性药物
生物碱类	长春新碱、紫杉醇、依托泊苷	干扰微管蛋白或拓扑异构酶，长春碱类和紫杉类主要作用于 M 期
铂类	顺铂、卡铂、奥沙利铂	与 DNA 交联，属细胞周期非特异性药物
激素和抗激素类	他莫昔芬、芳香化酶抑制剂	改变激素依赖性肿瘤的内环境
分子靶向药物	曲妥珠单抗（HER2）、利妥昔单抗（CD20）、伊马替尼（BCR-ABL）、吉非替尼（EGFR）	针对肿瘤细胞特有的分子靶点