结直肠肛管、肝胆胰、门脉高压与外周血管

本节导读

这一节是普通外科的最后一节，对应大纲第十七至二十二条，内容最多：结直肠与肛管、肝、门静脉高压症、胆道、胰腺和外周血管疾病。病理学第 16 节讲过大肠癌、肝癌的病理，内科学第 22 节讲过肝硬化和急性胰腺炎的内科处理，这里侧重外科的诊断要点、手术指征和术式选择。复习时注意几组「相似而不同」的病：右半与左半结肠癌，肝癌与肝血管瘤，肝门部胆管癌与胰头癌，动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

结直肠与肛管疾病

结肠癌

结肠癌大体分隆起型、溃疡型（最多见）和浸润型，组织学以腺癌最多见，还有黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。转移以淋巴转移为主，血行转移最常到肝，也可直接浸润邻近器官或在腹膜种植。分期常用 TNM 分期，教材也介绍 Dukes 分期：A 期癌肿局限于肠壁内；B 期穿透肠壁但无淋巴结转移；C 期有淋巴结转移；D 期有远处转移或广泛侵及邻近脏器、无法切除。

部位	临床特点
右半结肠癌	肠腔较宽、粪便较稀，肿瘤多为隆起型或溃疡型，以贫血、消瘦、乏力等全身症状和腹部肿块为主
左半结肠癌	肠腔较窄、粪便已成形，肿瘤多为浸润型，以排便习惯改变、便血和肠梗阻为主

排便习惯与粪便性状改变常是最早出现的症状。结肠镜加活检是最有效的诊断方法，癌胚抗原主要用于判断预后和监测复发，CT 用于分期。考试要求掌握的治疗原则：以手术切除为主，按部位行右半结肠、横结肠、左半结肠或乙状结肠切除及区域淋巴结清扫，术后按分期辅助化疗；合并急性梗阻时先解除梗阻，根据情况一期切除吻合或分期手术。

直肠癌

直肠癌的发生与高脂肪、高蛋白、低纤维饮食，家族性腺瘤性息肉病等遗传因素，以及直肠腺瘤（绒毛状腺瘤癌变率最高）、溃疡性结肠炎等癌前疾病有关。大体以溃疡型最多见，组织学以腺癌为主。扩散与转移：直接浸润多沿肠壁环状蔓延；淋巴转移是主要途径，齿状线以上的癌主要向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉周围淋巴结转移，下段癌还可向侧方转移，齿状线以下的病变可转移到腹股沟淋巴结；血行转移经门静脉到肝，也可到肺、骨；还可种植转移。

临床表现：直肠刺激症状（便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、里急后重、排便不尽感）；癌肿破溃感染症状（大便带血和黏液，甚至脓血便，便血是常见的早期症状）；肠腔狭窄症状（大便变细、腹胀、不全梗阻）；晚期侵犯膀胱、前列腺出现尿频、血尿，侵犯骶前神经出现骶尾部持续剧痛，肝转移时肝大、黄疸、腹水。直肠指检是诊断直肠癌最重要、最简便的方法，内镜活检确诊，磁共振和超声内镜用于判断浸润深度和分期。考试要求掌握的治疗原则：以手术为主，腹膜返折以下的低位直肠癌传统上行腹会阴联合切除术（永久性人工肛门），距肛缘有足够距离者可行保留肛门的直肠低位前切除术，不能耐受者可行经腹切除、近端造口、远端封闭；中低位局部进展期直肠癌术前可行新辅助放化疗。

痔、肛裂与肛瘘

疾病	特点	教材表述的诊治原则
内痔	位于齿状线上方，来自直肠上静脉丛；主要表现为便血和痔脱出；按脱出程度分 Ⅰ 至 Ⅳ 度：Ⅰ 度只便血不脱出，Ⅱ 度排便时脱出、便后自行回纳，Ⅲ 度脱出后需用手还纳，Ⅳ 度不能还纳或还纳后又脱出	无症状的痔不需治疗；治疗重在减轻、消除症状，以非手术治疗（一般治疗、注射疗法、胶圈套扎等）为主，非手术治疗失败或不宜非手术时手术
外痔	位于齿状线下方，来自直肠下静脉丛；血栓性外痔表现为肛周剧痛和暗紫色肿块	血栓性外痔疼痛剧烈者可剥离血栓
肛裂	齿状线下肛管皮肤的纵行裂伤和溃疡，绝大多数在后正中线；肛裂、前哨痔和肛乳头肥大合称肛裂「三联征」；排便时和排便后肛门周期性剧痛，伴便秘和少量鲜血	确诊后不宜做直肠指检和肛门镜检查；先非手术治疗（坐浴、软化粪便、局部用药、扩肛），无效时行肛裂切除或肛管内括约肌切断术
肛瘘	多为直肠肛管周围脓肿的后遗症，由内口、瘘管和外口组成；按瘘管与外括约肌深部的关系分低位和高位，按数目分单纯性和复杂性；外口反复流脓、暂时封闭后又破溃	不能自愈，须手术；低位肛瘘行瘘管切开或切除，高位肛瘘多用挂线疗法，关键是尽量保护括约肌、防止肛门失禁并避免复发

寻找肛瘘内口可参考 Goodsall 规律：在肛门中间画一条横线（截石位 3 点到 9 点），外口在横线前方时，瘘管多为直型，内口在外口对应的位置；外口在横线后方时，瘘管常是弯型，内口多在肛管后正中处。

肝疾病

肝占位的鉴别

占位	特点
原发性肝癌	多有乙型或丙型肝炎、肝硬化背景，甲胎蛋白升高；增强 CT 动脉期明显强化、门脉期或延迟期迅速消退（「快进快出」）
肝海绵状血管瘤	最常见的肝良性肿瘤，多见于中年女性，多无症状；增强 CT 动脉期边缘结节状强化，随时间逐渐向中心充填，延迟期呈等或高密度（「快进慢出」）；一般不做穿刺活检
细菌性肝脓肿	胆道感染是最常见的病因；寒战高热、肝区痛、肝大压痛；影像见液性病灶伴环形强化，穿刺抽出黄白色脓液
阿米巴性肝脓肿	有阿米巴痢疾史，多在肝右叶，穿刺抽出巧克力色（棕褐色）无臭脓液
肝转移癌	原发灶多在消化道，常为多发，可见「牛眼征」，癌胚抗原可升高
肝囊肿	水样密度，增强后无强化

考试要求掌握的处理原则：原发性肝癌以手术为主的综合治疗；小而无症状的血管瘤可观察，较大或有症状者手术；细菌性肝脓肿使用抗菌药物并穿刺或置管引流；阿米巴性肝脓肿以抗阿米巴药物为主。

原发性肝癌

病因与乙型、丙型肝炎病毒感染、肝硬化、黄曲霉毒素、饮水污染和酒精有关。大体分结节型（最多见）、巨块型（直径 10 cm 以上）和弥漫型；按大小分微小肝癌（不超过 2 cm）、小肝癌（2 至 5 cm）、大肝癌（5 至 10 cm）和巨大肝癌（超过 10 cm）；组织学以肝细胞癌最多见，还有胆管细胞癌和混合型。肝内转移经门静脉系统发生最早、最多见，肝外转移以肺最常见。

诊断：肝区疼痛是最常见的症状，可有乏力、消瘦、食欲减退，肝大，部分有低血糖、红细胞增多等癌旁表现；血清甲胎蛋白持续明显升高并排除活动性肝病、妊娠和生殖腺胚胎瘤时，对诊断有重要价值；超声用于筛查，增强 CT 和磁共振有典型的「快进快出」表现；穿刺活检可获得病理诊断。有肝炎或肝硬化背景者，结合甲胎蛋白和影像学的典型表现可作出临床诊断。考试要求掌握的治疗原则：早期肝切除是首选，符合条件者可行肝移植；小肝癌可局部消融；不能切除者以经肝动脉化疗栓塞为主要方法；配合放疗和靶向、免疫等系统治疗。

门静脉高压症

病因与解剖基础

分型	常见病因
肝前型	门静脉主干血栓形成、先天畸形、外在压迫
肝内型	窦前型以血吸虫病性肝硬化为代表；窦性和窦后型以肝炎后肝硬化为代表，在我国最常见
肝后型	布加综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭

门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，两端都是毛细血管网，而且没有静脉瓣，压力升高时血液可经交通支逆流。门静脉与腔静脉之间有四个交通支：胃底、食管下段交通支（经胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉吻合，最重要，曲张破裂引起大出血）；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支（经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合）；腹膜后交通支。

临床表现、诊断与治疗原则

门静脉高压症表现为脾大和脾功能亢进（全血细胞减少），呕血和黑便（食管胃底曲张静脉破裂），腹水，以及肝病本身的表现。检查包括血象、肝功能 Child-Pugh 分级（依据血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病分 A、B、C 三级）、超声（门静脉增宽）、胃镜（显示曲张静脉，是诊断和鉴别出血原因的首选）和 CT。

食管胃底曲张静脉破裂大出血的诊断：有肝硬化、门静脉高压的病史和体征，突然大量呕吐鲜血和黑便，迅速出现休克；要与溃疡大出血鉴别，急诊胃镜可以确诊。考试要求掌握的处理原则：补充血容量（避免过度扩容使门静脉压升高）；使用生长抑素及其类似物或血管加压素等药物降低门静脉压；内镜下套扎或硬化治疗；三腔二囊管压迫作为暂时止血措施；经颈静脉肝内门体分流术用于药物和内镜治疗失败者。肝功能储备较好（Child A、B 级）、出血量大或经积极治疗仍反复出血者可急诊手术，首选贲门周围血管离断术；肝功能 Child C 级者手术死亡率高，以非手术治疗为主。

手术方式	特点
门体分流术	把门静脉系统的血液分流到腔静脉，降压和止血效果确切；但门静脉向肝血流减少，术后肝性脑病的发生率较高
断流术（贲门周围血管离断术）	离断胃冠状静脉等贲门周围血管并切除脾，保留门静脉向肝血流，术后肝性脑病少、操作相对简单，我国常用；但再出血率较高

择期手术的目的是预防曲张静脉再出血；脾切除术后要注意门静脉血栓形成、膈下感染，儿童可发生凶险性感染。

胆道疾病

诊断方法

方法	意义
超声	首选，诊断胆囊结石准确率高，可根据胆管扩张判断梗阻部位
CT、磁共振胰胆管成像	磁共振胰胆管成像无创、不用造影剂，可显示胆胰管全貌
内镜逆行胰胆管造影	既可诊断又可取石、引流和放置支架，可并发急性胰腺炎、出血、穿孔和胆管炎
经皮肝穿刺胆管造影	适用于肝内胆管扩张者，可同时置管引流，可并发胆漏、出血
术中、术后胆道造影和胆道镜	了解有无残余结石，术后经 T 管造影是拔管前的常规检查