消化系统与泌尿系统疾病的病理

本节导读

这一节对应大纲病理学的「九、消化系统疾病」（十项）和「十、泌尿系统疾病」（四项）。消化系统按「胃 → 三种消化道癌 → 肝 → 肠道感染与炎症」的顺序讲，泌尿系统重点是肾小球肾炎的各型病理特点。

这一部分的选择题多给一个形态特点问是什么病，或比较相似疾病的区别：良恶性溃疡、几种肠道溃疡的形状、几型肾炎的光镜和电镜特征。学完这一节，你应该能用对比表把这些「形态—疾病」的对应关系记清楚。

慢性胃炎与溃疡病

慢性胃炎

慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，此外还有长期的慢性刺激、十二指肠液反流和自身免疫。病理类型有：慢性浅表性胃炎，炎症局限于黏膜浅层，腺体完好；慢性萎缩性胃炎，固有腺体萎缩、数目减少，黏膜变薄、皱襞变浅，黏膜下血管清晰可见，常伴肠上皮化生和假幽门腺化生，其中大肠型（不完全型）肠上皮化生与肠型胃癌的关系较密切；此外还有肥厚性胃炎和疣状胃炎。

溃疡病

溃疡病的发生与幽门螺杆菌感染、黏膜防御屏障受损（如长期服用非甾体抗炎药）、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、神经内分泌功能失调及遗传有关。

胃溃疡多位于胃小弯侧近幽门处，直径多在 2 cm 以内；十二指肠溃疡多在球部的前壁或后壁，直径多在 1 cm 以内。典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐、状如刀切，底部平坦洁净，可深达肌层甚至浆膜层，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中。镜下溃疡底部由表及里分四层，最深一层瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎，管壁增厚、管腔狭窄或有血栓形成，这既能防止血管破裂出血，又使局部供血不足、影响溃疡愈合；底部的神经纤维断端呈小球状增生，可能是疼痛的原因之一。

合并症有出血（最常见）、穿孔、幽门狭窄和癌变；十二指肠溃疡几乎不发生癌变，胃溃疡癌变率很低。

三种消化道癌

胃癌

胃癌好发于胃窦部，特别是小弯侧。癌前病变有慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和非典型增生、胃溃疡、胃腺瘤等。

分期	要点
早期胃癌	癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，判断时不论有无淋巴结转移；大体分隆起型、表浅型和凹陷型，凹陷型最多见
进展期胃癌	癌组织浸润超过黏膜下层；大体分息肉型（蕈伞型）、溃疡型和浸润型，弥漫浸润使胃壁增厚变硬、胃腔缩小，叫革囊胃

组织学类型以管状腺癌最多，还有乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。良性溃疡与溃疡型胃癌的大体鉴别：

项目	良性溃疡（溃疡病）	溃疡型胃癌
外形	圆形或椭圆形	不规则，皿状或火山口状
大小	直径一般小于 2 cm	直径常大于 2 cm
深度	较深	较浅
边缘	整齐，不隆起	不整齐，隆起
底部	较平坦、清洁	凹凸不平，有坏死、出血
周围黏膜	皱襞向溃疡集中	皱襞中断，呈结节状肥厚

胃癌以淋巴道转移为主，先到胃周局部淋巴结，晚期可转移到左锁骨上淋巴结；血道转移多到肝；癌细胞穿透浆膜后可在腹腔和盆腔器官种植。

食管癌

食管癌多见于 40 岁以上的男性，与亚硝胺和霉变食物、过热饮食、吸烟饮酒、营养缺乏和遗传等因素有关。癌前病变主要是食管鳞状上皮的非典型增生；Barrett 食管与食管下段腺癌有关。早期食管癌只累及黏膜层或黏膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移；中晚期大体分髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。转移方式：直接蔓延（中段癌可侵入支气管形成食管-支气管瘘）、淋巴道转移（按部位分别到颈部、纵隔和贲门周围淋巴结）和晚期血道转移。

大肠癌

大肠癌的发生与高脂肪、低纤维饮食和遗传因素有关：家族性腺瘤性息肉病由 APC 基因突变引起，遗传性非息肉病性结直肠癌与 DNA 错配修复基因缺陷有关。癌前病变有大肠腺瘤（绒毛状腺瘤癌变率最高）、家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎等。大体分隆起型、溃疡型（最多见）、浸润型和胶样型；组织学以管状腺癌最多。大肠癌主要经淋巴道转移，血道转移最常到肝，也可种植到腹腔。临床分期多用 TNM 分期，淋巴结和远处转移的有无是判断预后的关键。

病毒性肝炎、肝硬化与肝癌

病毒性肝炎

病毒	传播与特点
甲型肝炎病毒	经消化道传播，多为急性，一般不转为慢性
乙型肝炎病毒	DNA 病毒，经血液、母婴和性接触传播，易转为慢性，与肝硬化、肝细胞癌关系密切
丙型肝炎病毒	主要经血液传播，慢性化率高
丁型肝炎病毒	缺陷病毒，必须依赖乙型肝炎病毒才能复制
戊型肝炎病毒	经消化道传播，孕妇感染后易发展为重型

基本病变以肝细胞的变性坏死为主：变性有细胞水肿（胞质疏松化，重者气球样变）和嗜酸性变（可形成嗜酸性小体）；坏死按范围分点状坏死、碎片状坏死（肝小叶周边界板的肝细胞灶性坏死）、桥接坏死（中央静脉与汇管区之间、两个汇管区之间或两个中央静脉之间相互连接的坏死带）、亚大块坏死和大块坏死。此外有炎细胞浸润和肝细胞、Kupffer 细胞、成纤维细胞、小胆管的增生。乙型肝炎病毒携带者和慢性乙型肝炎的肝组织中，可见胞质呈毛玻璃样的肝细胞。

临床病理类型	病变特点
急性（普通型）肝炎	肝细胞广泛变性（以胞质疏松化和气球样变为主），坏死轻微，多为点状坏死；肝大
慢性（普通型）肝炎	病程超过半年；按程度分轻、中、重度，中度出现特征性的桥接坏死，重度可有纤维间隔分割肝小叶
急性重型肝炎	肝细胞弥漫性大块坏死，再生不明显；肝体积显著缩小，被膜皱缩，质软
亚急性重型肝炎	亚大块坏死，同时有肝细胞结节状再生；病程较长者可发展为坏死后性肝硬化

肝硬化

肝硬化是各种原因引起肝细胞弥漫性变性坏死，继而纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，使肝小叶结构和血液循环途径逐渐改建，肝脏变形、变硬。特征性病变是假小叶：正常肝小叶被增生的纤维组织分割包绕成大小不等的肝细胞团，团内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或有两个以上，有时还可见汇管区。

类型	主要病因	病变特点
门脉性肝硬化	我国主要是病毒性肝炎，欧美多为长期酗酒	结节较小、大小相近，纤维间隔较窄、均匀
坏死后性肝硬化	多在亚急性重型肝炎或慢性重度肝炎基础上形成	结节大小悬殊，纤维间隔宽且厚薄不均；癌变率较高
胆汁性肝硬化	胆道阻塞或原发性胆汁性胆管炎	肝呈深绿色或绿褐色，表面平滑或细颗粒状

门脉性肝硬化的临床病理联系有两方面：门静脉高压引起脾大、胃肠淤血、腹水和侧支循环开放（食管下段静脉丛曲张破裂可致大出血）；肝功能障碍表现为白蛋白合成减少、出血倾向、黄疸、雌激素灭活减弱（蜘蛛痣、肝掌）和肝性脑病。