腹外疝、腹部损伤、胃肠与阑尾

本节导读

这一节对应大纲普通外科第十二至十六条，是急腹症和腹部外科的核心：腹外疝、腹部损伤、胃十二指肠疾病、肠梗阻和阑尾炎。这部分的病例题有共同的思路：先从腹痛的部位、性质和演变判断是哪个器官的问题，再从腹膜刺激征、肝浊音界、肠鸣音和影像学判断病变性质，最后按教材的原则决定手术还是观察。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

腹外疝

解剖与分类

腹外疝由疝环（疝门）、疝囊、疝内容物（以小肠最多见，大网膜次之）和疝外被盖组成。腹股沟管内口是腹横筋膜上的深环（内环），外口是腹外斜肌腱膜上的浅环（外环），男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。直疝三角（Hesselbach 三角）的外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带，这里缺乏完整的腹肌覆盖、腹横筋膜又较薄，直疝即由此向前突出。股环的前缘是腹股沟韧带，后缘是耻骨梳韧带，内缘是腔隙韧带，外缘是股静脉。

按部位分为腹股沟斜疝（最多见）、腹股沟直疝、股疝、切口疝、脐疝和白线疝等。按临床类型分为：易复性疝；难复性疝，其中盲肠、乙状结肠或膀胱等构成疝囊壁一部分的叫滑动疝；嵌顿性疝，疝门较小而腹内压突然增高时，内容物进入疝囊后被卡住不能回纳；绞窄性疝，嵌顿未解除，肠管及其系膜血流完全阻断。几种特殊的嵌顿疝：嵌顿的只是部分肠壁、系膜侧肠壁和系膜未进入疝囊的叫肠管壁疝（Richter 疝），可无完全性肠梗阻表现；嵌顿的是小肠憩室的叫 Littre 疝；两个或更多肠袢进入疝囊、中间的肠袢留在腹腔内呈 W 形的叫逆行性嵌顿疝，中间肠袢坏死时容易被忽略。

腹股沟斜疝的表现与鉴别

斜疝表现为腹股沟区的可复性肿块，站立、行走、咳嗽时出现，平卧或用手推送可以回纳，肿块呈椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状，可进入阴囊。回纳肿块后用手指压住深环（腹股沟中点上方约 2 cm 处），嘱患者咳嗽，肿块不再出现，移开手指后肿块由外上向内下突出。

鉴别点	斜疝	直疝
发病年龄	多见于儿童和青壮年	多见于老年
突出途径	经腹股沟管突出，可进入阴囊	由直疝三角突出，不进入阴囊
疝块外形	椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状	半球形，基底较宽
回纳后压住深环	疝块不再突出	疝块仍可突出
精索与疝囊的关系	精索在疝囊后方	精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉	在其外侧	在其内侧
嵌顿机会	较多	极少

此外要与睾丸鞘膜积液（肿块局限在阴囊内，透光试验阳性，摸不到睾丸）、交通性鞘膜积液（起床后肿块缓慢增大，平卧后逐渐缩小，透光试验阳性）、精索鞘膜积液（牵拉睾丸时肿块随之移动）、隐睾和急性肠梗阻（嵌顿疝可引起肠梗阻，注意不要漏掉较小的疝块）鉴别。

考试要求掌握的治疗原则：腹股沟疝一般应尽早手术；1 岁以下婴幼儿可暂不手术，年老体弱不能耐受手术者可用疝带；手术方式有传统的疝囊高位结扎加修补、无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术。嵌顿疝在时间短、无腹膜刺激征、估计肠管尚未坏死时可试行手法复位，复位后要观察有无腹膜炎；绞窄性疝须紧急手术。

腹部损伤

腹部损伤分开放性（又分穿透伤和非穿透伤）和闭合性两类，此外还有医源性损伤。闭合伤中最容易受损的实质脏器是脾。

鉴别点	实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾）	空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）
主要表现	腹腔内或腹膜后出血：面色苍白、脉率加快、血压不稳甚至休克	弥漫性腹膜炎：剧烈腹痛，腹膜刺激征明显
腹膜刺激征	较轻；肝破裂有胆汁外漏、胰腺损伤有胰液外漏时可以明显	明显；胃液、胆汁、胰液刺激最强，下消化道破裂腹膜炎出现较晚但细菌污染重
其他体征	出血多时移动性浊音阳性；肝破裂可有右肩痛，脾破裂可有左肩痛	肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失
辅助检查	腹腔穿刺抽出不凝固的血液	立位 X 线见膈下游离气体，腹腔穿刺抽出浑浊液体或胆汁、食物残渣

诊断时要回答三个问题：有无内脏损伤（腹痛持续加重、早期出现休克、腹膜刺激征、气腹、移动性浊音、呕血便血或血尿、直肠指检阳性），是哪一类脏器损伤，是否合并其他部位损伤。腹腔穿刺和灌洗、超声、CT 是常用的辅助检查。考试要求掌握的处理原则：先处理危及生命的情况；已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者手术探查；术中先处理出血性损伤、后处理穿破性损伤，穿破性损伤中先处理污染重的、后处理污染轻的。

胃十二指肠疾病

溃疡的外科治疗与胃切除术后并发症

胃十二指肠溃疡的手术适应证：内科治疗无效的顽固性溃疡、急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻，以及胃溃疡恶变或疑有恶变。经典术式是胃大部切除术：毕Ⅰ式（Billroth Ⅰ）将残胃与十二指肠吻合，接近正常生理，多用于胃溃疡；毕Ⅱ式（Billroth Ⅱ）将残胃与空肠吻合、关闭十二指肠残端，适用范围广，但术后并发症较多。

胃切除术后并发症	特点
术后胃出血	术后 24 小时以后胃管仍引流出新鲜血液
十二指肠残端破裂	毕Ⅱ式术后早期的严重并发症，右上腹突发剧痛和腹膜刺激征，须立即手术
吻合口破裂或瘘	多与缝合不当、局部血运差或低蛋白血症有关
急性完全性输入袢梗阻	闭袢性梗阻，突发上腹剧痛、频繁呕吐，呕吐物量少、不含胆汁，上腹偏右可有压痛肿块，易发生绞窄，须紧急手术
慢性不完全性输入袢梗阻	进食后约半小时上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量不含食物的胆汁，呕吐后症状消失
输出袢梗阻、吻合口梗阻	前者呕吐物含食物和胆汁；后者呕吐物为食物，不含胆汁
倾倒综合征	早期在餐后半小时内出现上腹饱胀、腹泻、心悸、出汗、头晕，与高渗食物快速进入肠道有关；晚期在餐后 2 至 4 小时出现头晕、心慌、出冷汗，为反应性低血糖
碱性反流性胃炎	多见于毕Ⅱ式术后，上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液体，抑酸药无效
营养性并发症与残胃癌	体重减轻、缺铁性或巨幼细胞贫血、骨病；良性疾病胃大部切除术 5 年以上发生的残胃原发癌称残胃癌

溃疡急性穿孔与大出血

急性穿孔多有溃疡病史，突然发生上腹刀割样剧痛并迅速扩散到全腹，板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，立位 X 线多可见膈下游离气体；消化液可沿右结肠旁沟流到右下腹，出现右下腹痛，要与急性阑尾炎鉴别，还要与急性胰腺炎、急性胆囊炎鉴别。考试要求掌握的治疗原则：一般情况好、症状体征较轻的空腹小穿孔，穿孔时间较长但腹膜炎已局限，或造影证实穿孔已封闭者，可以非手术治疗（禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抗感染），观察中病情加重应及时手术；手术以单纯穿孔缝合术为主，条件合适者可行彻底性溃疡手术。

大出血表现为呕血、黑便和失血性休克，胃镜可明确出血部位，必要时做选择性血管造影；要与食管胃底静脉曲张破裂、应激性溃疡、胃癌、胆道出血和食管贲门黏膜撕裂鉴别。治疗原则是补充血容量、抑酸、内镜下止血或介入栓塞；出血速度快、短期内出现休克，年龄较大伴动脉硬化，近期有过类似大出血或合并穿孔、幽门梗阻，内镜见动脉搏动性出血等情况需要手术。

胃癌

分型	内容
早期胃癌	病变局限于黏膜或黏膜下层，分隆起型、表浅型（又分表浅隆起、表浅平坦、表浅凹陷）和凹陷型
进展期胃癌（Borrmann 分型）	Ⅰ 型结节隆起型；Ⅱ 型局限溃疡型；Ⅲ 型浸润溃疡型，最多见；Ⅳ 型弥漫浸润型，全胃受累时称皮革胃

扩散和转移：直接浸润（贲门胃底癌侵及食管下段，胃窦癌侵及十二指肠）；淋巴转移是主要途径，早期即可发生，可跳跃式转移，晚期可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结；血行转移多到肝，其次是肺、骨等；癌细胞穿透浆膜后可在腹膜种植。临床病理分期采用 TNM 分期：T 按浸润深度分为局限于黏膜或黏膜下层、侵及固有肌层、侵及浆膜下、侵犯浆膜和侵犯邻近结构，N 按转移淋巴结数目分级，M 表示有无远处转移，组合后分为 Ⅰ 至 Ⅳ 期。胃镜加活检是确诊的主要方法，CT 和超声内镜用于分期。考试要求掌握的治疗原则：以手术为主的综合治疗，早期胃癌部分可内镜下切除，进展期行根治性切除和规范的淋巴结清扫，术前术后配合化疗等。