骨关节感染与结核、腰腿痛颈肩痛与关节炎

本节导读

这一节对应大纲「Ⅲ 骨科」的后四条：骨与关节化脓性感染、骨与关节结核、腰腿痛和颈肩痛、非化脓性关节炎和运动系统畸形。这几种病的题目大多围绕三件事：从起病方式和全身症状区分化脓性感染和结核；从神经受压的定位体征判断病变节段或颈椎病的类型；从发病年龄、受累关节和检查结果区分几种关节炎。内科学第 24 节讲过类风湿关节炎的内科要点，这里侧重骨科的诊断和治疗。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

骨与关节化脓性感染

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，多见于儿童，好发于长骨干骺端（胫骨近端、股骨远端最多），因为干骺端的终末小动脉形成血管袢，血流缓慢，细菌容易停留。病变早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。脓肿可向骨膜下蔓延形成骨膜下脓肿，穿破骨膜进入软组织，或进入髓腔；干骺端位于关节囊内时（如股骨上端）可穿入关节，引起化脓性关节炎。

临床表现：起病急，寒战、高热，全身中毒症状重，小儿可有惊厥；早期患区剧痛，患肢呈半屈曲状，抗拒活动，干骺端有局限性深压痛；骨膜下脓肿形成后局部红肿热痛明显，穿破骨膜后疼痛反而减轻；可并发病理性骨折。

检查	意义
血象、血沉、C 反应蛋白	白细胞和中性粒细胞增高，血沉和 C 反应蛋白升高
血培养	在寒战、高热时和使用抗菌药物前采血，阳性率较高
局部分层穿刺	早期诊断价值大，抽出混浊液体或血性液体，涂片发现脓细胞或细菌即可明确诊断
X 线	起病后约 2 周内常无异常，以后出现干骺区虫蚀样骨质破坏和骨膜反应，不能用于早期诊断
CT、磁共振、核素骨显像	CT 可发现骨膜下脓肿；磁共振对早期诊断价值大；核素骨显像发病后不久即可显示病灶

鉴别诊断要与蜂窝织炎和深部脓肿（全身症状较轻，压痛表浅）、化脓性关节炎（肿胀压痛在关节间隙，关节活动几乎完全丧失）、风湿病和 Ewing 肉瘤区分。考试要求掌握的治疗原则：早期诊断、早期治疗，防止转为慢性；早期联合、足量使用抗菌药物，再根据培养和药敏调整；抗菌治疗后局部症状仍不能控制时，及早钻孔引流或开窗减压；全身支持治疗；患肢制动，以止痛、防止关节挛缩和病理性骨折。

慢性骨髓炎

慢性骨髓炎多因急性骨髓炎治疗不及时或不彻底、开放性骨折继发感染或低毒性细菌感染引起，病理特点是死骨、骨死腔、骨性包壳和经久不愈的窦道。静止期可无症状，急性发作时局部红肿疼痛、窦道流脓，有时排出小死骨；窦道口皮肤长期受刺激可发生鳞状细胞癌。X 线可见骨质破坏与硬化并存，骨膜增厚，致密的死骨与周围骨之间有透亮间隙，周围有新生骨形成的包壳。考试要求掌握的治疗原则：以手术为主，清除死骨和炎性肉芽组织、消灭死腔、切除窦道；摘除死骨应在骨性包壳充分形成、能够代替原有骨干之后进行，否则容易发生病理性骨折。

化脓性关节炎

化脓性关节炎多见于儿童，好发于髋关节和膝关节，以金黄色葡萄球菌最常见，多经血行感染。病程分浆液性渗出期（病变可逆）、浆液纤维素性渗出期（关节软骨开始破坏）和脓性渗出期（关节软骨和骨质破坏，最终纤维性或骨性强直）。表现为起病急骤、寒战高热、关节剧痛；浅表的膝关节红肿热痛明显，浮髌试验阳性，关节多处于半屈曲位，因为这个位置关节囊最松弛、关节腔容积最大、疼痛最轻；深部的髋关节局部红肿不明显，常处于屈曲、外展、外旋位。关节液可为浆液性、黏稠浑浊以至脓性，白细胞明显增多。考试要求掌握的治疗原则：早期足量使用抗菌药物；关节穿刺抽液或关节镜下灌洗，必要时切开引流；患肢制动于功能位，炎症控制后及早功能锻炼。

骨与关节结核

骨与关节结核多继发于肺结核，经血行播散到骨与关节，好发于负重大、活动多、易受损伤的部位，其中脊柱结核最多见（约占一半），其次是膝、髋、肘关节，多见于儿童和青少年。病理上先有单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，进一步发展为全关节结核；病灶形成的脓肿没有红、热等急性炎症表现，称寒性脓肿，可沿组织间隙流注到远处（如腰椎结核形成腰大肌脓肿），破溃后形成窦道并继发混合感染。

临床表现：起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状；病变多为单发；疼痛早期较轻、活动后加重，儿童常有夜啼；浅表关节可见肿胀；晚期出现关节畸形、病理性脱位和肢体短缩。脊柱结核患者拾物试验阳性，胸椎结核可出现角状后凸畸形，严重者截瘫；髋关节结核「4」字试验和托马斯征（检查髋关节屈曲畸形）阳性；膝关节结核呈梭形肿胀，浮髌试验可阳性。

检查：血沉在活动期增快，可用于观察病情；结核菌素试验和 γ-干扰素释放试验有参考价值；脓液或组织中找到结核分枝杆菌或典型病理改变可确诊。脊柱结核 X 线表现为椎体骨质破坏，病变常累及椎间盘，椎间隙变窄或消失，可见椎旁或腰大肌脓肿阴影；CT 显示寒性脓肿和小死骨；磁共振有助于早期诊断和判断脊髓受压。鉴别诊断要与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤（多见于老年人，椎体破坏而椎间隙多保持正常，常累及椎弓根）和退行性脊柱病区分。

考试要求掌握的治疗原则：全身治疗包括休息、营养支持和规范的抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程）；局部治疗包括制动和单纯性滑膜结核的关节腔内注射抗结核药物；有明显死骨和较大脓肿、窦道经久不愈、脊髓受压、单纯性骨结核髓腔积脓、单纯性滑膜结核药物治疗无效即将发展为全关节结核时，行病灶清除术，手术前后都要规范抗结核治疗；寒性脓肿一般不宜切开引流，以免形成经久不愈的窦道；晚期可行关节融合、截骨矫形或关节置换。

腰腿痛和颈肩痛

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。椎间盘退行性变是基本因素，积累性损伤是主要诱因，妊娠、遗传和腰骶部先天发育异常也有关系。病理上分膨隆型、突出型、脱垂游离型和经骨突出型；按突出方向分侧方型（压迫神经根）和中央型（压迫马尾）。以 L4～5 和 L5～S1 最多见。

临床表现：腰痛往往最先出现；坐骨神经痛从下腰部经臀部、大腿后方、小腿外侧放射到足部，咳嗽、打喷嚏时加重；中央型突出压迫马尾神经时，出现大小便功能障碍和鞍区感觉异常（马尾综合征）。体征有腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛和骶棘肌痉挛，直腿抬高试验和加强试验阳性，以及神经根受压的定位体征：

突出间隙	受累神经根	感觉减退	肌力减弱	反射改变
L3～4	L4	小腿前内侧	伸膝无力	膝反射减弱
L4～5	L5	小腿前外侧和足背内侧	拇趾背伸无力	一般无改变
L5～S1	S1	外踝附近和足外侧	足跖屈和屈拇无力	踝反射减弱或消失

检查：X 线主要用于排除其他病变；CT 和磁共振可显示突出的部位和程度，磁共振价值最大。鉴别诊断：腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征；腰椎管狭窄症（以神经源性间歇性跛行为特点，行走后下肢麻木、酸痛无力，蹲下或坐下休息、弯腰后缓解，症状重而体征轻）；腰椎结核、肿瘤和强直性脊柱炎。