心血管系统疾病（二）：冠心病、瓣膜病与心肌心包疾病

本节导读

这一节讲大纲「二、心血管系统疾病」的后七项。冠心病三项（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死、急性 ST 段抬高型心肌梗死）是重点，题目多围绕「胸痛的性质 + 心电图 + 心肌损伤标志物」判断属于哪一类，以及心肌梗死的并发症。瓣膜病大纲只点名了二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全，抓住各自的杂音、并发症和超声表现。

冠心病按发病特点分为慢性冠脉疾病（稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病）和急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死，冠心病猝死也常列入）。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

稳定型心绞痛

稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，心肌负荷增加时引起的短暂缺血缺氧。典型发作有五个特点：

项目	特点
部位	胸骨体之后，可波及心前区，约手掌大小、界限不清；常放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或颈、咽、下颌
性质	压迫、发闷或紧缩感，不是针刺或刀割样，也不是一点的局部疼痛
诱因	体力劳动或情绪激动，饱餐、寒冷也可诱发；疼痛发生在劳力当时，而不是劳累之后
持续时间	多为 3 至 5 分钟，很少超过半小时
缓解方式	停止诱发活动，或舌下含服硝酸甘油，几分钟内缓解

加拿大心血管学会把心绞痛的严重程度分为四级：Ⅰ 级一般体力活动不受限，只在强、快或持续用力时发作；Ⅱ 级一般体力活动轻度受限；Ⅲ 级一般体力活动明显受限，平地步行 200 m 以内或登楼一层即引起发作；Ⅳ 级轻微活动或休息时即可发作。

检查：约半数患者静息心电图正常；发作时常见 ST 段压低（不少于 0.1 mV）和 T 波倒置，缓解后恢复；运动负荷试验、动态心电图可提高检出率；冠状动脉 CT 血管成像可作筛查；冠状动脉造影是诊断冠心病的「金标准」。鉴别诊断要与急性冠脉综合征、心脏神经症（多为短暂刺痛或持久隐痛，部位多变，体力活动后反而舒适）、肋间神经痛、消化系统疾病等区分。

考试要求掌握的治疗原则：发作时立即休息，使用硝酸酯类药物；缓解期一方面用 β 受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂改善缺血症状，一方面用抗血小板药、他汀类调脂药、ACEI 或 ARB 改善预后；必要时经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术；控制吸烟、血压、血糖、血脂等危险因素。

不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死

两者合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征，病理基础是不稳定斑块破裂或糜烂，继发以血小板为主的非闭塞性血栓，可伴冠状动脉痉挛和远端微栓塞。

不稳定型心绞痛的临床类型：静息型心绞痛（休息时发作，持续时间通常超过 20 分钟）；初发型心绞痛（1 至 2 个月内新发，很轻的体力活动即可诱发）；恶化型心绞痛（原有稳定型心绞痛在 1 个月内发作更频繁、程度更重、持续更久、诱发阈值降低）。冠状动脉痉挛引起、休息时发作且发作时 ST 段一过性抬高的称变异型心绞痛。

心电图：发作时出现一过性 ST 段压低或 T 波倒置，症状缓解后可恢复；非 ST 段抬高型心肌梗死的 ST-T 改变持续时间较长。两者的区别在于心肌损伤标志物：肌钙蛋白升高的是非 ST 段抬高型心肌梗死，不升高的是不稳定型心绞痛。教材用 GRACE 等评分进行危险分层，决定早期侵入治疗还是保守治疗。

考试要求掌握的治疗原则：卧床休息、心电监护，低氧时吸氧；抗心肌缺血（硝酸酯类、β 受体阻滞剂，变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂）；阿司匹林联合 P2Y12 受体拮抗剂双联抗血小板，同时抗凝；他汀类调脂；按危险分层选择冠状动脉血运重建。教材明确，非 ST 段抬高型急性冠脉综合征不主张溶栓治疗。

ST 段抬高型心肌梗死

临床表现

半数以上患者发病前数日有乏力、胸部不适或心绞痛加重等先兆。疼痛是最先出现的症状，部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度更重，持续数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，常伴烦躁、大汗和濒死感；老年人和糖尿病患者可无明显疼痛，下壁梗死的疼痛可位于上腹部，易误诊为急腹症。全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快；胃肠道症状以恶心、呕吐、上腹胀痛多见。心律失常多发生在起病 1 至 2 天内，以室性心律失常最多见；下壁梗死易发生房室传导阻滞，前壁梗死如出现房室传导阻滞，表明梗死范围广泛。此外可有低血压、心源性休克和心力衰竭（主要是急性左心衰竭）。

右心室梗死多与下壁梗死并存，常表现为低血压、颈静脉怒张而双肺呼吸音清晰：右心室收缩无力，进入左心室的血量减少，左心室充盈不足，心排血量下降。教材强调，这种低血压而无左心衰竭时，治疗以扩充血容量为主，慎用利尿药和硝酸酯类等降低前负荷的药物。

Killip 分级	表现
Ⅰ 级	无明显心力衰竭
Ⅱ 级	有左心衰竭，肺部啰音范围小于两肺野的 50%
Ⅲ 级	有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音
Ⅳ 级	心源性休克

心电图与心肌损伤标志物

特征性心电图改变：面向透壁坏死区的导联出现宽而深的病理性 Q 波，面向坏死区周围损伤区的导联 ST 段弓背向上抬高，面向缺血区的导联 T 波倒置；背向梗死区的导联出现相反的改变。动态演变依次为：超急性期高大不对称的 T 波；急性期 ST 段明显抬高，与直立的 T 波形成单向曲线，数小时到 2 天内出现病理性 Q 波；亚急性期 ST 段逐渐回到基线，T 波变平坦或倒置；慢性期 T 波呈对称的 V 形倒置。

梗死部位	出现特征性改变的导联
前间壁	V1 至 V3
局限前壁	V3 至 V5
广泛前壁	V1 至 V5
下壁	Ⅱ、Ⅲ、aVF
高侧壁	Ⅰ、aVL
正后壁	V7 至 V9
右心室	右胸导联，以 V4R 最有价值

标志物	开始升高	达到高峰	恢复正常	特点
肌红蛋白	2 小时内	12 小时内	24 至 48 小时	出现最早，特异性差
肌钙蛋白 I	3 至 4 小时	11 至 24 小时	7 至 10 天	特异性和敏感性最高，持续时间长
肌钙蛋白 T	3 至 4 小时	24 至 48 小时	10 至 14 天	同上
肌酸激酶同工酶	4 小时内	16 至 24 小时	3 至 4 天	升高程度反映梗死范围，高峰提前提示再灌注

鉴别诊断要与心绞痛、主动脉夹层（撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏可有明显差别）、急性肺血栓栓塞症、急腹症和急性心包炎区分。

并发症与治疗原则

并发症	特点
乳头肌功能失调或断裂	二尖瓣乳头肌缺血坏死，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音；断裂多见于下壁梗死，可迅速发生急性肺水肿
心脏破裂	多在起病 1 周内；游离壁破裂引起急性心脏压塞而猝死；室间隔穿孔时胸骨左缘第 3、4 肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤
栓塞	左心室附壁血栓脱落引起体循环栓塞，下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞
心室壁瘤	主要见于左心室；心电图 ST 段持续抬高，超声见局部室壁膨出、反常搏动
心肌梗死后综合征	梗死后数周至数月出现心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发作，可能是机体对坏死物质的过敏反应

考试要求掌握的治疗原则：尽早恢复心肌血液灌注，挽救濒死心肌、缩小梗死范围，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。再灌注治疗包括经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗：溶栓主要用于起病 12 小时以内、无禁忌证者，判断血管再通的间接指标有抬高的 ST 段迅速回降、胸痛基本消失、出现再灌注性心律失常、肌酸激酶同工酶峰值提前。同时进行抗血小板、抗凝、抗心肌缺血和调脂等治疗。

风湿性心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热，女性多见。正常二尖瓣口面积 4 至 6 cm²，按瓣口面积分度：1.5 至 2.0 cm² 为轻度，1.0 至 1.5 cm² 为中度，小于 1.0 cm² 为重度。狭窄使左心房压升高，继而肺静脉和肺毛细血管压升高引起肺淤血，长期发展为肺动脉高压、右心室肥厚扩张和右心衰竭。

• 症状：呼吸困难是最常见的早期症状；咯血可表现为突然大咯血（支气管静脉破裂）、痰中带血或粉红色泡沫痰；左心房扩大压迫喉返神经可致声音嘶哑。
• 体征：二尖瓣面容；心尖区第一心音亢进和开瓣音（提示瓣叶弹性尚好）；心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、不传导；肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂。
• 检查：X 线示左心房增大、肺动脉段突出，心影呈梨形；心电图可见增宽有切迹的二尖瓣型 P 波；超声心动图是确诊的方法，M 型超声显示前叶呈「城墙样」改变、前后叶同向运动，二维超声可测量瓣口面积。
• 并发症：心房颤动是相对早期的常见并发症；急性肺水肿是重度狭窄的严重并发症；血栓栓塞以脑栓塞最常见，栓子多来自扩大的左心耳；右心衰竭是晚期常见并发症；肺部感染常见；感染性心内膜炎较少见。