胸外科与骨折、关节脱位

本节导读

这一节对应大纲外科学的「Ⅱ 胸外科」三条（肋骨骨折、气胸、肺癌）和「Ⅲ 骨科」的前四条（骨折、关节脱位与桡骨小头半脱位、手外伤、周围神经损伤）。内科学第 19 节已讲过自发性气胸，这里讲胸部创伤引起的气胸；病理学第 15 节讲过肺癌的病理类型，这里讲临床表现和检查。骨科题目常给出受伤机制、畸形和体征，要求判断骨折或脱位的类型、可能合并的血管神经损伤和并发症。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

肋骨骨折与气胸

肋骨骨折

肋骨骨折以第 4 至 7 肋最多见，因为这几根肋骨长而薄。第 1 至 3 肋粗短，有锁骨、肩胛骨保护，一旦骨折说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤；第 8 至 10 肋前端连成肋弓，弹性较好；第 11、12 肋为浮肋，骨折时要警惕合并肝、脾、肾等脏器损伤。儿童肋骨富有弹性，不易骨折。

表现为局部疼痛，深呼吸、咳嗽和转动体位时加重；局部压痛，胸廓挤压试验阳性，可有骨擦感；疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，容易引起肺不张和肺部感染。相邻多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去肋骨支撑而软化，吸气时内陷、呼气时外凸，称反常呼吸运动，这种胸壁称连枷胸。考试要求掌握的治疗原则：有效镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症；连枷胸需要处理反常呼吸，必要时机械通气内固定或手术固定；开放性骨折须清创。

创伤性气胸

类型	病理生理与表现	教材表述的处理原则
闭合性气胸	胸膜腔与外界不相通，积气较少时症状轻	少量可观察，较多时穿刺抽气或闭式引流
开放性气胸	胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由出入；患侧肺萎陷，两侧胸膜腔压力不等，吸气时纵隔移向健侧、呼气时移回患侧，称纵隔扑动，严重影响呼吸和静脉回流；伤口处可听到空气出入的吸吮声	急救时立即用无菌敷料封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性处理，清创缝合并闭式引流
张力性气胸	伤口呈单向活瓣，胸膜腔压力进行性升高，患侧肺严重萎陷，纵隔明显移向健侧；极度呼吸困难、发绀、休克，常有颈部、胸部广泛皮下气肿，气管明显移向健侧	是可迅速致死的危急重症，须立即在患侧锁骨中线第 2 肋间穿刺减压，再行闭式引流；持续漏气、肺不能复张者考虑手术

胸腔闭式引流的目的是排出胸膜腔内的气体、液体，恢复胸膜腔负压，使肺复张。

肺癌的外科

肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，后者包括腺癌（目前最多见）、鳞状细胞癌和大细胞癌等。按发生部位分中央型（发生在段及段以上支气管，以鳞癌和小细胞癌较多）和周围型（发生在段支气管以下，以腺癌较多）。

表现	要点
肿瘤局部引起的症状	刺激性咳嗽是常见的早期症状；痰中带血丝；胸痛；肿瘤阻塞支气管可引起阻塞性肺炎、肺不张，出现发热、气促
侵犯或压迫邻近结构	喉返神经受侵引起声音嘶哑；膈神经受侵引起膈肌麻痹；上腔静脉受压出现面、颈、上肢水肿和胸壁静脉曲张；侵犯胸膜引起胸腔积液；压迫食管引起吞咽困难；肺上沟瘤侵犯颈交感神经，出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷和面部少汗（Horner 综合征），侵犯臂丛出现上肢疼痛
肺外表现（副肿瘤综合征）	杵状指、肥大性肺性骨关节病，以及异位内分泌引起的库欣综合征、抗利尿激素分泌失调、高钙血症等
远处转移	脑、骨、肝、肾上腺等转移引起相应症状

检查方法：胸部 X 线和 CT 是发现肺癌最重要的方法，低剂量 CT 用于高危人群筛查；痰脱落细胞学检查；支气管镜检查适用于中央型；经胸壁穿刺活检适用于周围型；纵隔镜、超声支气管镜和 PET-CT 用于判断纵隔淋巴结转移和分期；肿瘤标志物可作参考。确诊依靠细胞学或组织病理学。考试要求掌握的治疗原则：非小细胞肺癌早期以手术切除为主，配合放疗、化疗、靶向和免疫治疗；小细胞肺癌以化疗和放疗为主。

骨折

定义、病因、分类与表现

骨折是骨的完整性和连续性中断。病因有直接暴力、间接暴力和积累性劳损（疲劳骨折），骨肿瘤、骨质疏松等病变基础上轻微外力引起的叫病理性骨折。

分类方法	类型
按与外界是否相通	闭合性骨折、开放性骨折
按骨折程度和形态	不完全骨折（裂缝骨折、青枝骨折）；完全骨折（横形、斜形、螺旋形、粉碎性、压缩性、嵌插骨折，骨骺损伤）
按复位后的稳定程度	稳定性骨折（裂缝、青枝、横形、压缩、嵌插骨折等）；不稳定性骨折（斜形、螺旋形、粉碎性骨折等）

全身表现有休克和发热；局部有疼痛、压痛、肿胀、瘀斑和功能障碍。骨折的特有体征是畸形、异常活动和骨擦音或骨擦感，具备其中之一即可诊断骨折；X 线检查是常规检查，CT 和磁共振用于复杂部位和隐匿骨折。

早期和晚期并发症

时期	并发症与要点
早期	休克；脂肪栓塞综合征（多见于股骨干等长骨干骨折，伤后数小时至数天出现呼吸困难、意识障碍、皮肤和结膜出血点、进行性低氧血症）；重要内脏损伤（肋骨骨折伤及肺、肝、脾，骨盆骨折伤及膀胱、尿道和直肠）；重要血管神经损伤（肱骨髁上骨折伤及肱动脉、正中神经，肱骨干中下 1/3 骨折伤及桡神经，腓骨颈骨折伤及腓总神经）；脊髓损伤；骨筋膜室综合征
晚期	坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓、感染；损伤性骨化（骨化性肌炎，肘关节多见）；创伤性关节炎；关节僵硬（最常见）；急性骨萎缩；缺血性骨坏死（如股骨颈骨折后股骨头坏死、腕舟状骨骨折后近侧骨块坏死）；缺血性肌挛缩（骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，典型畸形为爪形手）

考试要求掌握的预防和处理原则：正确急救和搬运，及时发现和处理休克、内脏和血管神经损伤；脂肪栓塞综合征以呼吸支持为主；骨筋膜室综合征一经确诊立即切开减压；早期合理的功能锻炼可减少关节僵硬和肌萎缩。

骨折的愈合

骨折愈合分三个阶段：血肿炎症机化期（骨折端血肿形成、炎症反应，肉芽组织机化，形成纤维连接）；原始骨痂形成期（膜内成骨和软骨内成骨，形成内、外骨痂和桥梁骨痂，达到临床愈合）；骨板形成塑形期（原始骨痂被板层骨替代，并按应力方向塑形，恢复正常骨结构）。

临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X 线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，上肢能向前平举 1 kg 重物持续 1 分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行 3 分钟并不少于 30 步；连续观察 2 周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素：全身因素有年龄和健康状况（如糖尿病、营养不良、恶性肿瘤）；局部因素有骨折类型（斜形、螺旋形断面接触面大，愈合较快），骨折部位的血液供应（最重要，如股骨颈、腕舟状骨骨折后骨折段血供差，容易延迟愈合、不愈合或缺血坏死），软组织损伤程度，软组织嵌入和感染；治疗方法不当，如反复多次手法复位、切开复位时剥离软组织和骨膜过多、过度牵引造成骨折端分离、固定不牢固、不恰当的功能锻炼、清创时摘除过多碎骨片。