造血、生殖与乳腺、甲状腺和神经系统疾病的病理

本节导读

这一节对应大纲病理学的「十一、造血系统疾病」「十二、生殖系统及乳腺疾病」「十三、甲状腺疾病」「十四、神经系统疾病」四条。造血系统一条在大纲里写得最细：非霍奇金淋巴瘤点名了 14 种，每种都要求掌握临床特点、形态特点、免疫表型、遗传学特点和预后。

这一部分适合用表格复习：把每种淋巴瘤的「好发人群 — 镜下特点 — 免疫表型 / 遗传学 — 预后」排成一行，把几种甲状腺癌、几种卵巢肿瘤、三种中枢神经系统感染各自对比着记。做题时常见的是给出镜下所见和免疫组化结果，要你判断是哪一种病。

淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤多从一个或一组淋巴结开始，颈部淋巴结最常见，然后向邻近的淋巴结依次扩散。病变中的肿瘤细胞是 R-S 细胞（Reed-Sternberg 细胞）及其变异型，只占细胞总数的少数，背景是大量反应性的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞。

典型 R-S 细胞体积大，双核或多叶核，每个核叶有一个大而嗜酸性的核仁；双核相对排列、彼此对称的称为镜影细胞，诊断意义较大。变异型有单核的霍奇金细胞、结节硬化型中的陷窝细胞、结节性淋巴细胞为主型中的爆米花细胞（L&H 细胞），以及核固缩、胞质嗜酸的木乃伊细胞。

类型	病理特点	免疫表型
结节性淋巴细胞为主型	结节状背景中散在爆米花细胞，典型 R-S 细胞少见	瘤细胞 CD20、CD45 阳性，CD15、CD30 多为阴性
经典型：结节硬化型	多见于青年女性，常累及纵隔；胶原纤维带把淋巴结分隔成结节，有较多陷窝细胞；预后较好	瘤细胞 CD30 阳性，多数 CD15 阳性，CD45 阴性
经典型：混合细胞型	典型 R-S 细胞较多，背景细胞成分多样；与 EB 病毒感染关系较密切	同上
经典型：富于淋巴细胞型	大量反应性淋巴细胞，R-S 细胞少；预后较好	同上
经典型：淋巴细胞减少型	淋巴细胞显著减少，R-S 细胞相对较多；预后最差	同上

非霍奇金淋巴瘤

与霍奇金淋巴瘤相比，非霍奇金淋巴瘤常为多部位起病，结外器官受累更多见，瘤细胞是病变的主要成分。大纲点名的 14 种按细胞来源排列如下：

类型	临床特点	形态特点	免疫表型与遗传学	预后
前体淋巴母细胞淋巴瘤/白血病	儿童和青少年多见；B 细胞型多以白血病起病，T 细胞型常有纵隔肿块	淋巴母细胞中等大小，胞质少，染色质细，核分裂多	TdT 阳性；B 细胞型常见超二倍体、t(12;21) 等	高度侵袭；儿童预后好于成人
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤	老年人多见，外周血淋巴细胞明显增多为前者，以淋巴结病变为主为后者	小淋巴细胞弥漫浸润，可见增殖中心（假滤泡）	CD5、CD23 阳性；常见 13q14 缺失、12 号染色体三体	惰性；少数转化为大 B 细胞淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤	中老年，多处无痛性淋巴结肿大	肿瘤性滤泡结节状排列，由中心细胞和中心母细胞组成	CD10、BCL6 阳性，滤泡内 BCL2 蛋白阳性；t(14;18)	惰性，不易根治，可转化为弥漫大 B 细胞淋巴瘤
Burkitt 淋巴瘤	儿童和青年；地方性病例与 EB 病毒感染有关，常累及颌骨，散发性病例多为腹部肿块	中等大小、形态一致的瘤细胞弥漫分布，散在吞噬核碎片的巨噬细胞，呈「满天星」图像	CD10 阳性，BCL2 阴性，增殖指数极高；t(8;14) 使 MYC 基因与免疫球蛋白基因并置	高度侵袭
外套细胞淋巴瘤	中老年男性多见，可累及脾、骨髓和胃肠道	小到中等大小、核形稍不规则的淋巴细胞弥漫或模糊结节状增生	CD5 阳性，CD23 阴性，Cyclin D1 阳性；t(11;14)	侵袭性，预后较差
弥漫大 B 细胞淋巴瘤	最常见的非霍奇金淋巴瘤类型；中老年多见，淋巴结迅速增大或形成结外肿块	大的 B 细胞弥漫浸润	CD19、CD20 等阳性；部分有 BCL6、BCL2 或 MYC 基因异常	侵袭性
黏膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤	胃最多见，也见于唾液腺、甲状腺等；常有幽门螺杆菌性胃炎、自身免疫病等慢性炎症背景	边缘区 B 细胞浸润腺上皮，形成淋巴上皮病变	CD20 阳性，CD5、CD10 阴性；部分有 t(11;18)	惰性，预后较好
毛细胞白血病	中老年男性多见；脾明显肿大，全血细胞减少，淋巴结一般不大	瘤细胞胞质有毛发样突起，骨髓穿刺常「干抽」	CD11c、CD25、CD103 阳性，抗酒石酸酸性磷酸酶阳性；多有 BRAF 基因突变	惰性，预后较好
多发性骨髓瘤/单发性浆细胞瘤	中老年；多发性溶骨性破坏、骨痛和病理性骨折，血清出现 M 蛋白，尿中出现本周蛋白，可致肾损害和高钙血症	骨髓中大量瘤性浆细胞	CD138、CD38 阳性，胞质内只表达一种轻链；常有免疫球蛋白重链基因易位	多发性骨髓瘤多数难以根治；单发性浆细胞瘤较好，但部分进展为多发性
外周 T 细胞淋巴瘤（非特殊类型）	中老年；淋巴结和结外都可受累	瘤细胞大小不一，背景有嗜酸性粒细胞、浆细胞等，高内皮小静脉增生	T 细胞标记阳性，常丢失部分 T 细胞抗原；T 细胞受体基因克隆性重排	侵袭性，预后差
间变性大细胞淋巴瘤	ALK 阳性者多见于儿童和青年	瘤细胞大，可见核呈马蹄形或肾形的「标志性细胞」	CD30 强阳性；ALK 阳性者多有 t(2;5)	ALK 阳性者预后较好
成人 T 细胞白血病/淋巴瘤	与人类 T 细胞白血病病毒Ⅰ型感染有关；常有皮肤损害、肝脾和淋巴结肿大、高钙血症	瘤细胞核高度不规则，呈花瓣状（「花细胞」）	CD4、CD25 阳性；瘤细胞内有病毒基因整合	多数进展快，预后差
蕈样霉菌病/Sézary 综合征	原发于皮肤的 T 细胞淋巴瘤；前者经红斑期、斑块期到肿瘤期，后者有全身红皮病，外周血出现 Sézary 细胞	瘤细胞核扭曲呈脑回状，侵入表皮形成 Pautrier 微脓肿	CD4 阳性；T 细胞受体基因克隆性重排	蕈样霉菌病早期进展缓慢；Sézary 综合征预后差
结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型	我国和亚洲较多见；鼻腔最常见，表现为面部中线进行性破坏性病变	瘤细胞围绕并破坏血管，伴大片坏死	CD56、胞质 CD3ε 和细胞毒性颗粒蛋白阳性，EB 病毒编码的小 RNA 阳性	侵袭性，预后较差

急性粒细胞白血病与朗格汉斯细胞组织细胞增生症

急性粒细胞白血病

急性粒细胞白血病按 FAB 分型分为 M0 至 M7 八型：M0 微分化型、M1 未分化型、M2 部分分化型、M3 急性早幼粒细胞白血病、M4 急性粒单核细胞白血病、M5 急性单核细胞白血病、M6 急性红白血病、M7 急性巨核细胞白血病。WHO 分型更重视遗传学，把伴 t(8;21)、inv(16)、t(15;17) 等重现性遗传学异常的类型单列。

病理变化：骨髓中原始细胞弥漫增生，取代正常造血组织；外周血白细胞总数多增高并出现原始细胞，少数病例白细胞不增多。粒系原始细胞胞质中可见棒状的 Auer 小体，这是与急性淋巴细胞白血病鉴别的一个要点。白血病细胞可浸润肝、脾、淋巴结，但肿大程度一般比急性淋巴细胞白血病轻；单核细胞型容易浸润牙龈和皮肤；原始粒细胞在骨膜下、眼眶等处聚集形成的肿块叫粒细胞肉瘤，新鲜切面呈绿色，又称绿色瘤。

合并症主要来自正常造血受抑：贫血；血小板减少引起出血；成熟中性粒细胞减少导致感染。预后与遗传学类型关系密切，伴 t(8;21)、inv(16)、t(15;17) 的类型一般预后较好，复杂核型者较差。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症

朗格汉斯细胞胞质丰富、淡嗜酸性，核有核沟或折叠，形似咖啡豆；电镜下胞质内有网球拍状的 Birbeck 颗粒；病灶内常有较多嗜酸性粒细胞。免疫表型为 CD1a、S-100 蛋白和 langerin（CD207）阳性。

临床病理类型	特点
勒-雪病（Letterer-Siwe 病）	多系统受累，多见于 2 岁以下婴幼儿；皮疹、肝脾和淋巴结肿大、肺和骨病变、全血细胞减少；进展快，预后差
汉-许-克病（Hand-Schüller-Christian 病）	多灶性，多见于较大的儿童；颅骨缺损、尿崩症、眼球突出称为三联征
骨嗜酸性肉芽肿	单灶或多灶的溶骨性病变，多见于年长儿童和青年；病程缓慢，预后好

女性生殖系统疾病

子宫颈癌

子宫颈癌的发生与高危型人乳头瘤病毒持续感染密切相关，好发于鳞状上皮与柱状上皮交界的移行带。癌前病变按 WHO 分类称鳞状上皮内病变，分低级别（相当于 CIN Ⅰ）和高级别（相当于 CIN Ⅱ、Ⅲ）。癌细胞突破基底膜、浸润深度不超过基底膜下 5 mm 的叫早期浸润癌（微小浸润性鳞状细胞癌），肉眼往往看不出。浸润癌大体分糜烂型、外生菜花型、内生浸润型和溃疡型；组织学以鳞状细胞癌最多，腺癌次之。扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主：向两侧蔓延到宫旁组织，压迫输尿管可致肾盂积水；淋巴道先转移到子宫旁淋巴结，再到闭孔、髂内、髂外等淋巴结；血道转移出现较晚。

子宫内膜增生症与子宫内膜癌

子宫内膜增生症是雌激素持续刺激而缺少孕激素对抗引起的子宫内膜腺体和间质增生，多见于青春期和围绝经期，表现为功能失调性子宫出血。教材按有无细胞非典型性分为两类：不伴非典型性的增生（旧分法中的单纯性增生、复杂性增生）和子宫内膜非典型增生（又称子宫内膜上皮内瘤变）。

子宫内膜癌多见于绝经期和绝经后妇女。一类与雌激素长期刺激有关，常伴肥胖、糖尿病、高血压和不孕，多由非典型增生发展而来，组织学为子宫内膜样腺癌，分化较好，预后相对较好；另一类与雌激素关系不大，多见于老年人，常发生在萎缩的子宫内膜上，以浆液性癌为代表，恶性程度高。子宫内膜癌大体分弥漫型和局限型，扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主，血道转移较晚。

葡萄胎、侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌

疾病	病理变化	要点
葡萄胎	绒毛间质高度水肿形成大小不等的水泡，间质血管消失或稀少，滋养层细胞不同程度增生；病变局限于宫腔	完全性葡萄胎全部绒毛受累、无胚胎，染色体多为 46,XX 且全部来自父方，恶变风险较高；部分性葡萄胎只部分绒毛水肿，可见胚胎组织，多为三倍体
侵蚀性葡萄胎	水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至穿透宫壁；滋养层细胞增生和异型性明显	继发于葡萄胎；可经血道转移到阴道、肺等处，转移灶中仍可见绒毛或水泡状组织
绒毛膜癌	由异型的细胞滋养层和合体滋养层两种细胞构成，不形成绒毛和水泡状结构，没有间质血管，靠侵袭宿主血管获取营养，故出血坏死明显	约半数继发于葡萄胎，其余继发于流产、正常分娩或异位妊娠；极易经血道转移，以肺最常见