内分泌代谢疾病与风湿性疾病

本节导读

这一节是内科学的最后一节，对应大纲「六、内分泌代谢疾病」和「七、风湿性疾病」。内分泌病的题目有一个固定套路：先做功能诊断（激素是多了还是少了），再做定位和病因诊断（病在哪个腺体、什么原因），所以要把每种病的「定性检查」和「定位检查」分开记。电解质和酸碱失衡是内科、外科共同的基础，本节讲内科学大纲点名的低钠、低钾、高钾和代谢性酸碱中毒，外科学的体液代谢放在第 25 节。风湿病重点是两种病的自身抗体和关节表现。涉及治疗的内容按「教材 / 考试要求怎么表述」来讲。

内分泌病总论

内分泌系统以下丘脑—垂体—靶腺轴为核心，通过反馈（以负反馈为主）维持激素水平的稳定。内分泌疾病分为功能亢进、功能减退、激素敏感性异常（受体或受体后缺陷引起的激素抵抗）和无功能肿瘤；病变在靶腺本身的称原发性，在下丘脑或垂体的称继发性。

诊断包括三方面：功能诊断（临床表现，激素的基础值和节律，动态功能试验——功能减退做兴奋试验，功能亢进做抑制试验）、定位诊断（影像学、静脉插管分段取血）和病因诊断（自身抗体、染色体和基因检查）。治疗原则：功能亢进可选手术、放射治疗和抑制激素合成或作用的药物；功能减退以激素替代为主。

甲状腺功能亢进症（Graves 病）

病因、表现与特殊类型

血液中甲状腺激素过多引起的临床综合征叫甲状腺毒症，其中由甲状腺本身合成和分泌过多引起的才叫甲亢；甲状腺被破坏、储存的激素漏入血液（如亚急性甲状腺炎）属于非甲亢性甲状腺毒症。甲亢最常见的病因是 Graves 病，发病与自身免疫有关：血中的 TSH 受体抗体（其中的甲状腺刺激性抗体）与 TSH 受体结合，使甲状腺细胞增生、激素合成分泌增加。

典型表现有三方面：甲状腺毒症（怕热多汗、多食易饥、消瘦，易激动、失眠、手颤，心悸、静息时心率也快、脉压增大，排便次数增多，女性月经减少）；弥漫性对称性甲状腺肿，可有震颤和血管杂音；眼征（单纯性突眼和浸润性突眼，后者即 Graves 眼病，可有畏光流泪、复视、结膜充血水肿，严重者角膜溃疡）。胫前黏液性水肿是 Graves 病的特征性表现之一。

特殊临床表现和类型	要点
甲状腺危象	多由感染、手术、放射碘治疗、精神刺激诱发；高热、心动过速（常超过 140 次/分）、大汗、烦躁、呕吐腹泻，严重者谵妄、昏迷，病死率高
甲状腺毒症性心脏病	心动过速、心房颤动、心力衰竭，甲亢控制后多能恢复
淡漠型甲亢	多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿都不明显，表现为消瘦、乏力、淡漠、厌食，可伴心房颤动，容易漏诊
甲状腺毒症性周期性瘫痪	多见于亚洲青年男性，剧烈运动、饱餐或高糖饮食后诱发，以下肢瘫痪为主，伴低钾血症，甲亢控制后可缓解
T3 型甲状腺毒症、亚临床甲亢	前者只有 T3 升高；后者 TSH 降低而 FT3、FT4 正常
妊娠期甲亢、胫前黏液性水肿、Graves 眼病	需要分别处理

检查、诊断与治疗原则

检查	意义
TSH	反映甲状腺功能最敏感的指标，Graves 病时降低
FT3、FT4	不受甲状腺素结合球蛋白影响，直接反映甲状腺功能
¹³¹I 摄取率	甲亢时增高且高峰前移；破坏性甲状腺毒症时降低，现主要用于鉴别甲状腺毒症的原因
TSH 受体抗体	诊断 Graves 病、判断病情活动和停药后复发的指标
超声、核素扫描	评价甲状腺形态；自主高功能腺瘤表现为「热结节」

诊断分两步：先确定甲亢（高代谢表现、甲状腺肿，TSH 降低、FT4 或 FT3 升高），再确定是 Graves 病（弥漫性甲状腺肿，伴浸润性突眼或胫前黏液性水肿，TSH 受体抗体阳性）。鉴别诊断要区分破坏性甲状腺毒症（亚急性甲状腺炎有发热和甲状腺疼痛，激素升高而摄碘率降低）、结节性毒性甲状腺肿和自主高功能腺瘤，以及神经症、更年期综合征等。

考试要求掌握的治疗原则：抗甲状腺药物、放射性碘和手术三种方法。抗甲状腺药物（硫脲类和咪唑类）抑制甲状腺激素合成，丙硫氧嘧啶还能抑制外周 T4 转变为 T3，主要不良反应有粒细胞缺乏、皮疹和肝损害；放射性碘破坏甲状腺组织，主要并发症是甲状腺功能减退，妊娠和哺乳期禁用；手术适用于甲状腺明显肿大有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变或药物治疗后复发等情况。β 受体阻滞剂用于改善心悸等症状。甲状腺危象的处理包括抑制甲状腺激素合成和释放、降低周围组织对激素的反应、使用糖皮质激素、降温和去除诱因。

库欣综合征

库欣综合征是各种原因引起糖皮质激素（主要是皮质醇）长期过多所致的临床综合征。

类别	病因	血 ACTH	大剂量地塞米松抑制试验
ACTH 依赖性	库欣病（垂体分泌 ACTH 过多，多为微腺瘤，最常见）	正常或轻度升高	多能被抑制
ACTH 依赖性	异位 ACTH 综合征（以小细胞肺癌最多见）	明显升高	多不能被抑制
ACTH 非依赖性	肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、双侧肾上腺结节性增生	降低	不能被抑制

此外，长期使用糖皮质激素引起的医源性库欣综合征也很常见。

临床表现：向心性肥胖、满月脸、水牛背，多血质外貌，宽大紫红色的皮肤紫纹，痤疮、多毛，皮肤变薄；高血压；糖耐量减低或糖尿病；低钾性碱中毒（异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌更明显）；骨质疏松；精神症状；易感染；性功能障碍；异位 ACTH 综合征可有明显色素沉着。

诊断分两步。定性诊断：24 小时尿游离皮质醇升高，血皮质醇昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制，即可确定皮质醇增多症。病因和定位诊断：结合血 ACTH 水平、大剂量地塞米松抑制试验，再做垂体磁共振或肾上腺 CT。肾上腺皮质腺瘤自主分泌皮质醇，反馈抑制垂体，ACTH 降低，对侧肾上腺萎缩。要与单纯性肥胖（皮质醇节律正常、可被小剂量地塞米松抑制）、2 型糖尿病、酗酒引起的假性库欣综合征和抑郁症鉴别。考试要求掌握的治疗原则：针对病因，库欣病首选经蝶窦切除垂体腺瘤，肾上腺腺瘤手术切除（术后需暂时补充糖皮质激素），异位 ACTH 综合征切除原发肿瘤；不能手术者用抑制皮质醇合成的药物。

糖尿病与糖尿病酮症酸中毒

分型、表现与并发症

糖尿病分为 1 型、2 型、其他特殊类型和妊娠期糖尿病四类。

鉴别点	1 型糖尿病	2 型糖尿病
发病机制	胰岛 β 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏	胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足
起病	多在青少年，起病较急	多在成年，起病隐匿
酮症倾向	有，可自发酮症酸中毒	少，多在诱因下发生
胰岛素和 C 肽	明显降低	正常、升高或降低
自身抗体	谷氨酸脱羧酶抗体等常阳性	阴性

典型表现是多尿、多饮、多食和体重减轻，可有皮肤瘙痒、视物模糊；许多 2 型患者没有症状，在体检时发现。

并发症	要点
急性并发症	糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖；还容易发生各种感染
大血管病变	冠心病、缺血性脑血管病、肢体动脉硬化，是糖尿病患者的主要死亡原因
微血管病变	糖尿病肾病（早期表现为持续微量白蛋白尿，以后出现显性蛋白尿，最终发展为肾衰竭）；糖尿病视网膜病变（成人失明的主要原因之一）
神经病变	远端对称性多发性神经病变最常见，呈手套、袜套样感觉异常；自主神经病变可有体位性低血压、胃轻瘫、尿潴留
糖尿病足	神经病变、血管病变加感染，导致足溃疡和坏疽，是截肢的主要原因

检查与诊断

检查	意义
尿糖	阳性只提示可能；受肾糖阈影响，阴性不能排除
血浆葡萄糖	诊断依据，用静脉血浆测定
口服葡萄糖耐量试验	用于血糖高于正常但未达诊断标准者
糖化血红蛋白	反映近 8 至 12 周的平均血糖水平，是评价长期血糖控制的主要指标
糖化白蛋白	反映近 2 至 3 周的平均血糖
胰岛素和 C 肽释放试验	评价 β 细胞功能；C 肽不受外源性胰岛素影响

诊断标准：有典型症状，加上随机血糖不低于 11.1 mmol/L，或空腹血糖不低于 7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量试验 2 小时血糖不低于 11.1 mmol/L；没有典型症状者需改日复查确认。糖代谢状态分为：正常（空腹低于 6.1、2 小时低于 7.8）；空腹血糖受损（空腹 6.1 至 7.0 以下，2 小时低于 7.8）；糖耐量减低（空腹低于 7.0，2 小时 7.8 至 11.1 以下）；糖尿病（单位均为 mmol/L）。鉴别诊断要排除肾性糖尿、应激性高血糖、药物引起的血糖升高，并鉴别糖尿病的类型。

考试要求掌握的治疗原则：综合管理，包括糖尿病教育、医学营养治疗（基础措施）、运动、血糖监测和药物治疗；口服降糖药有双胍类（2 型糖尿病一线药物）、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂和 SGLT2 抑制剂，注射药物有 GLP-1 受体激动剂和胰岛素；胰岛素适用于 1 型糖尿病、急性并发症、严重慢性并发症、手术和感染等应激、妊娠，以及口服药治疗效果不佳者，最常见的不良反应是低血糖；同时控制血压、血脂和体重。

糖尿病酮症酸中毒

诱因以感染最常见，其次有胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。胰岛素严重缺乏、升糖激素增多，脂肪大量分解产生酮体，引起阴离子间隙增高型代谢性酸中毒；高血糖造成渗透性利尿，严重失水和电解质丢失，机体总钾量缺乏。

临床表现：原有多尿、多饮加重，乏力、食欲减退、恶心呕吐，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；进一步出现严重失水（尿少、皮肤干燥、眼球下陷、脉快而弱、血压下降），晚期意识障碍以至昏迷；少数以腹痛为主，酷似急腹症。实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性，血糖明显升高，血酮体升高，血 pH 和碳酸氢根降低，阴离子间隙增大；治疗前血钾可正常、偏低或偏高，补液和胰岛素治疗后钾进入细胞，血钾可迅速下降。只要尿糖和酮体阳性、血糖升高、血 pH 或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病史，都可诊断。要与低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒以及脑血管意外、尿毒症等引起的昏迷鉴别。

考试要求掌握的治疗原则：补液是首要的、关键的措施；胰岛素采用持续静脉滴注的小剂量方案；在有尿的前提下及时补钾，并监测血钾；轻、中度酸中毒经补液和胰岛素治疗后多能自行纠正，严重酸中毒才适当补碱；处理诱因，防治休克、感染、心衰、肾衰和脑水肿等并发症。